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1、耳鼻喉外伤 第一节 鼻骨骨折 外鼻突出于面部中央,易遭受撞击或跌碰，发生鼻骨骨折(fracture of nasal bone)。鼻骨上部厚而窄，下部薄而宽，故多数鼻骨骨折仅累及鼻骨下部。暴力的方向和大小决定骨折的类型。严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折，软骨脱位。骨折处多有粘膜撕裂。一、临床表现：最常见的症状是局部疼痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀，擤鼻后可出现皮下气肿，触之有捻发感，畸形则被掩盖，但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿，则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染，则引起鼻中隔脓肿，软骨坏死可致鞍鼻畸形。二、诊断：凭临床表现即
2、可作诊断，鼻骨X线侧位拍片可作为诊断根据。疑有鼻中隔血肿时，可用穿刺抽吸确诊。三、治疗:止血、止痛、清创缝合及预防感染等与一般外伤相同。1骨折复位 应尽早进行，以免日后错位愈合，复位困难。最好6小时内复位。2鼻中隔血肿和脓肿的处理 血肿内的血块很难吸收，需早期手术清除，以免发生软骨坏死。第二节 喉 外 伤 喉部虽在颈前较浅的位置，但有下颌骨及胸骨保护于前，颈椎防御于后，且具有弹性，可作一定范围内上下左右移动，故不易遭受外伤。喉外伤(injuries of larynx)分为2类：喉外部外伤包括挫伤、切伤及火器伤；喉内部外伤包括烫伤、烧灼伤及器械损伤.喉 挫 伤 又称单纯性喉外伤，系指颈前皮肤无
3、伤口的喉外伤，包括挫伤、挤压伤和扼伤等。一、病因 引起喉挫伤的原因多系暴力直接打击的结果，如交通事故的撞伤，工伤事故的轧伤，自缢或被扼伤，拳击或钝器的打击伤等。二、临床表现 因受伤轻重程度的不同而出现下列症状。1喉痛 患者常感喉部疼痛，有时放射至耳内。2声嘶 声音变嘶哑或失音。3出血 如仅有喉粘膜破裂，则出血较少，常为痰中带血。若软骨断裂，伤及血管时，可有较严重的咯血。4吞咽困难 每作吞咽动作，患者则感喉痛加剧，亦有因伤及喉咽而发生吞咽困难。5 呼吸困难 如喉部软骨断裂，喉内粘膜有出血、水肿时，均可造成呼吸困难；如出血不止，血液流入下呼吸道，能引起窒息。6休克 严重的喉挫伤可导致外伤性或出血性
4、休克。三、检查 颈前皮肤有肿胀和瘀斑。喉粘膜破裂的严重喉挫伤，咳嗽时空气易进入颈部软组织中，可发生皮下气肿，间接喉镜检查，常见喉部粘膜水肿、血肿、声门狭窄变形，声带活动受限，如有喉返神经损伤，则伤侧声带固定。喉部X线拍片可显示骨折部位。四、治疗 1按一般外科挫伤治疗 给于止痛、止咳、消炎药物，严密观察病人呼吸及皮下气肿等。2气管切开术 如出现明显的吸气性呼吸困难，并使喉部得到休息。3喉软骨复位术 对挫伤严重，喉软骨碎裂移位，喉腔狭窄者，作气管切开术后，行喉裂开术，将碎的软骨尽量保留，仔细复位。复位后，喉腔内安置塑料或硅橡胶制的喉腔模，以不锈钢丝固定，扩张喉腔，以防术后狭窄。4鼻饲饮食 伤后10
5、天内应予鼻饲饮食，减少喉部活动，减轻喉痛和呛咳，防止并发症。第三节 耳 外 伤 一、耳廓外伤 耳廓外伤(injury of auricle)可单独发生，亦可伴发于邻近组织的外伤。因耳廓显露于外，易遭各种损伤，其中以挫伤及撕裂伤多见。挫伤(contusion)多因钝物撞击所致。轻者软骨与软骨膜间无渗血，组织损伤不显著，多可自愈。但重者常引起血肿，血积于软骨膜下或皮下，呈半圆形紫红色局限性肿起，局部胀痛；有时血肿可波及外耳道。撕裂伤(1aceration)有不同程度的耳廓组织损坏。轻者为一裂口，重者组织缺损，甚至耳廓部分或完全断离。外伤后应早期清创缝合。尽量保留皮肤，对位准确后用小针细线缝合，然后
6、轻松包扎，并应用抗生素以防感染。二、鼓膜外伤一、病因：鼓膜外伤(injury of tympanic membrane)常因直接或间接的外力作用所致。可分器械伤(如用火柴杆、毛线针等挖耳刺伤鼓曝，或矿渣、火花等戳伤或烧伤)及气压伤(如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水等)。二、临床表现：鼓膜破裂后，可突感耳痛、听力减退、耳鸣，少量出血和耳内闷塞感。爆震伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心或混合性聋。三、检查：鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔边缘有少量血迹，外耳道有时可见血迹或血痂。若有水样液流出，示有颅底骨折所致胸脊液耳漏。耳聋属传导性或混合性。五、预防：加强卫生宣
7、教，禁用火柴杆、发卡等锐器挖耳。四、治疗：应用抗生素类药物，严防感染，禁用外耳道冲洗或滴药，外耳道口可用消毒棉球堵塞。避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防来自鼻咽的感染。穿孔愈合前，禁游碎或任何水液入耳。绝大多数的外伤性穿孔可于34周内自行愈合。较大而经久不愈的穿孔可行鼓膜修补术。咽旁间隙感染第一节 咽后脓肿 咽后脓肿(retropharyngeal abscess)为咽后隙的化脓性炎症，因其发病机理不同，可分为急性和慢性两型。一、病因及病理：1急性型 最常见为咽后淋巴结化脓，发生于3岁以下幼儿。由于口、咽、鼻腔及鼻窦的感染，引起咽后淋巴结炎，进而化脓，脓液蓄积在口咽后方咽后隙的一侧。此外，咽后壁损
8、伤(异物或其他外伤)后感染、或邻近组织炎症扩散进入咽后隙，也可发生咽后脓肿。致病菌与扁桃体周脓肿相似。2慢性型 多由颈椎结核引起。二、临床表现：1、急性型者，起病较急，发热、烦躁、咽痛拒食。说话及哭声含糊不清，如口内含物；如脓肿增大，或炎症侵入喉部，则呼吸困难加重。2、慢性型者，多数有结核病的全身症状，病程较长。咽无疼痛，患者多在脓肿较大、出现咽部阻塞症状时才来诊治。三、检查：检查咽部时可见咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。一侧或双侧颈淋巴结肿大。四、诊断：根据病史及症状，诊断不难。可行X线颈侧位拍片，以判断脓腔大小及范围，有时尚能见到液平面。结核性者常伴有肺部结核
9、病变。五、并发症：1脓肿较大，特别是外伤者，可压迫喉腔或并发水肿，发生呼吸困难。向下扩展则将引起纵隔炎。2脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道，可引起吸入性肺炎，甚或窒息致死。3幼儿咽后脓肿可能破入咽旁隙。六、治疗：1急性咽后脓肿 施行切开排脓。术后使用抗生素控制感染。2结核性咽后脓肿 除抗痨治疗外，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入025g链霉素液。第二节 咽旁脓肿 咽旁脓肿(parapharyngeal abscess)为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，发展而成脓肿。一、病因：1邻近组织的急性炎症扩展或经血行侵入咽旁隙。2邻近部位的脓肿(如咽后脓肿、牙槽脓肿等)溃入咽旁隙。3咽部外伤或异物引起。咽或口
10、腔手术中，注射麻醉药的针头将细菌带入咽旁隙，也可导致本病。二、临床表现：1全身症状 有发热、寒战、出汗、头痛及食欲不振等；体温呈弛张型，严重时可发生虚脱。2咽旁及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，语言不清，有时张口困难。三、检查：患侧颌下区及下倾角后方肿胀，触诊时觉坚硬而有压痛。如已形成脓肿，则局部可能变软。咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，充血，扁桃体及腭弓被推向中线，但扁桃体本身未见病变。四、诊断：根据上述症状及体征，一般不难诊断。但因脓肿位于深部，由颈外触诊时，不易摸到波动感，必要时可在颈外压痛最著处试行穿刺抽脓，明确诊断。本病须与扁桃体周脓肿及咽旁肿瘤等鉴别。五、并发症：1、向周围扩展，可压迫喉腔或
11、并发纵隔炎。2、若侵蚀颈内动脉，可发生严重出血，颈内静脉受犯，可发生血栓性静脉炎，脓毒败血症等。六、治疗：脓肿形成前，以消炎疗法为主。一旦脓肿已经形成，须经颈外径路切开排脓。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。咽部肿瘤一、病因：尚未明确，但从遗传因素、病毒因素、环境因素等方面可找到一些线索。1遗传因素 本病具有一定的种族易感性和家族聚集性，并与免疫遗传标记有关。2病毒因素 主要为EB病毒。EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中一个重要方面。3环境因素 发现维生素A缺乏、性激素失调等可能改变鼻咽粘膜对致癌物质的敏感性。二、临床表现：由于鼻咽位置隐蔽，同时鼻咽癌的早期症状比较复杂，故本病易被漏诊或误
12、诊。必须提高警惕，重视临床症状，才能早期发现，及时治疗。常见症状有：1出血 最常见者为吸鼻后痰中带血，或擤出带血鼻涕。2鼻部症状 鼻塞，多为单侧性。3耳部症状 耳鸣、耳闷塞感及听力减退，或伴有鼓室积液。4颈淋巴结肿大 早期可出现颈淋巴结转移，首先常发生在颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的淋巴结。5头痛 常因肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及三叉神经而引起。6脑神经症状 出现面部麻木、复视、视物模糊、睑下垂、眼外肌麻痹，甚至眼球固定或失明。7远处转移 晚期，肿瘤可转移，如肺、肝、骨胳等处而出现相应症状。三、检查：鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，可用间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜进行检查。
13、早期病例可见局部粘膜粗糙不平，并有小结节及肉芽样肿物。可呈现为菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型等不同临床类型。X线颅底拍片有助于了解骨质有无破坏。CT扫描可显示鼻咽粘膜变化，对早期鼻咽癌的诊断颇有帮助。四、诊断：首先在于思想重视，遇有上述症状者，应仔细检查鼻咽。对可疑病例须及时施行活检，必要时可重复进行。病毒壳抗原免疫球蛋白A(VCAIgA)抗体测定已渐被用为普查筛选本病及治疗后随访监视的手段。临床上，鼻咽癌可能被误诊为颈淋巴结核、何杰金病、三叉神经痛、非化脓性中耳炎等病，应注意鉴别。五、治疗：以放射治疗为主，应用60钴或电子加速器放射；颈部转移淋巴结宜用深部X线照射，可得较好效果。早期病例放
14、疗后5年存活率可达6080。放疗前后可根据情况辅以中医辨证治疗、化学药物治疗、免疫治疗等，可以提高疗效，改善全身情况和减轻放射反应。抗癌药物为环磷酰胺、噻替派、争光霉素氨甲蝶呤等。对鼻咽癌病例，手术切除一般适用于下列几种情况：1放疗后局部复发或尚有残存的病灶。2对放射线不敏感的肿瘤，如腺癌。，3放疗无效的颈部局限性肿块。第二节 扁桃体恶性肿瘤 扁桃体可发生鳞癌、淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤及血管内皮瘤等恶性肿瘤，以鳞癌较 多见。癌多见于40岁以上病人；肉瘤则常发生于青年人，儿童也可见到。一、类型:1、急性充血性扁桃体炎：亦称急性卡他性扁桃体炎。炎症仅限于扁桃体表面粘膜，充血、肿胀、无渗出物。全身及局
15、部症状较轻。2、急性扁桃体炎：分为急性隐窝性及滤泡性扁桃体炎两种。多为多为溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等感染所致。病变主要在扁桃体隐窝内，扁桃体充血、肿胀、隐窝有效多脓性渗出物积聚于隐窝外。全身及局部症状较重。称滤泡性扁桃体炎。二、症状及检查:1、急性充血性扁桃体炎：起病较急、恶寒、高热、全身不适、四肢酸痛、头痛乏力、咽痛、尤以吞咽进食时明显。2、急性化脓性扁桃体炎：扁桃体、舌腭弓粘膜急性充血肿胀，重者软腭及悬雍垂水肿、下颌角淋巴结肿大及压痛。白细胞计数增加。一、临床表现：鳞癌常原发于扁桃体上极，溃破后向腭弓和软腭浸润扩展，故有咽痛及 吞咽困难等症状。淋巴肉瘤发生于扁桃体粘膜下，一侧扁桃体
16、明显肿大，发展迅速，可能引起吞咽和呼吸困难。无论是癌或淋巴肉瘤，早期都有淋巴结转移，常位于下颌角下方。二、诊断：单侧扁桃体肿大或有溃疡，伴有同侧颈淋巴结肿大，而无明显急性炎症者，应考虑是否为扁桃体恶性肿瘤，必要时施行活检。三、治疗：放疗为主要治疗方法，多采用颈部外照射。化疗可作为辅助治疗，通过全身注射或局部动脉灌注抗癌药物。如扁桃体疑有恶性肿瘤，而多次活检未能证实者，可将扁桃体切除后送病理检查。术后必要时再加施放疗。第三节 阻塞性睡眠呼吸暂停 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)，一般是指每次发作时，口、鼻气流停止流通达10秒或更长时间，并伴有血氧饱和度下降等；成人每晚7小时的睡眠期间，发作次数常达30次以上。中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)和混合性睡眠呼吸暂停(MSA)。它可引起许多严重的并发症。由于产生鼾症的解剖部位与耳鼻咽喉关系密切，不少病人往往首先求治于耳鼻咽喉科。一、病因和病理生理：1从解剖学方面来看，喉上方有3个部分容易发生狭窄、阻塞，气流振动咽部皱襞(如软腭、皱折的粘膜等)及分泌物，形成鼾声。鼻和鼻咽，口咽和软腭，及舌根部。亦可见到喉咽
