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1、变应性鼻炎及其对哮喘的影响变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的诊断变应性鼻炎的诊断白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的治疗变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义和分类变应性鼻炎的定义 变应性鼻炎是指个体接触变应原后产生由IgE介导的炎症所致的鼻部症状，包括鼻痒、鼻塞、流涕和打喷嚏。这些症状可自行或经治疗后缓解Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(
2、Suppl 86)变应性鼻炎的分类中至重度以下1项或多项睡眠受到影响影响日常活动、运动、娱乐工作和学习无法正常化有令人烦恼的症状持续性 4天/周且 4 周轻度睡眠正常不影响日常活动、运动、娱乐工作和学习正常有症状但未达到令人烦恼程度间歇性 4 天/周或 2岁岁)皮下SITAAAA舌下SITAAAA抗IgEAA(12岁岁)AA(12岁岁)避免接触变应原DDDDSIT：变应原特异性免疫治疗Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)诊断为变应性鼻炎进行哮喘相关检查，特别是对重度和/或持续
3、性鼻炎患者症状间歇症状持续变应性鼻炎的治疗流程轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或LTRA中至重度 轻度无优先顺序口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或鼻用CS或LTRA（或色甘酸类）如治疗失败：治疗升级如症状改善：继续治疗1个月对于持续性鼻炎患者24周后应进行再次评估 中至重度 按优先顺序鼻用CSH1抗组胺药或LTRA24周后进行再次评估改善失败治疗降级且维持治疗1个月以上评估诊断评估依从性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS剂量有鼻涕，加用异丙托溴铵有鼻塞，加用减充血剂或口服CS（短期应用）治疗失败至专科门诊避免接触变应原和刺激因素可能有益考虑特异性
4、免疫治疗CS：糖皮质激素LTRA：白三烯调节剂ARIA 2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药和/或减充血剂或白三烯调节剂轻度间歇性鼻炎Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)中至重度间歇性鼻炎轻度持续性鼻炎 治疗选择 口服或鼻用H1抗组胺药 和/或减充血剂 或鼻用糖皮质激素(CS)或白三烯调节剂 (或色甘酸类)24周后应对患者进行再评估Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(AR
5、IA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)中至重度持续性鼻炎 阶梯式方法 鼻用CS治疗 H1抗组胺药或白三烯调节剂 加用鼻用CS或增加鼻用CS剂量 有鼻塞，加用减充血剂或口服CS 有鼻涕，加用异丙托溴铵24 周后再次评估，若仍有症状，则进行诊断和依从性的再评估，并排除感染或其他原因Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)变应性鼻炎的治疗小结 轻度间歇性轻度持续性中至重度间歇性避免接触变应原和刺激因素免疫治疗鼻用减充血剂(10 天)或口服减充血剂色甘酸类鼻用
6、糖皮质激素口服或鼻用H1抗组胺药白三烯调节剂中至重度持续性Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎与哮喘的相关性 变应性鼻炎合并哮喘的流行病学 变应性鼻炎合并哮喘的发病机制 变应性鼻炎合并哮喘对生活质量的影响 变应性鼻炎合并哮喘的诊断 变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法 绝大多数哮喘患者有鼻炎 鼻炎患者中哮喘的患病率增加，特别是在持续性鼻炎和/或中至重度鼻炎患者中 变应性与鼻炎和哮喘相关 职业因素可导致鼻炎和哮喘 变应性和非变应
7、性鼻炎是哮喘的危险因素 鼻炎与非特异性支气管高反应性相关 鼻炎与哮喘并存对哮喘控制可以产生不利影响流行病学变应性鼻炎与哮喘的相关性多数哮喘患者伴有变应性鼻炎约 80%的哮喘患者伴有变应性鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性单纯哮喘单纯变应性鼻炎变应性鼻炎+哮喘Bousquet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.鼻炎与哮喘是一个综合征在呼吸道2个部分的表现鼻炎和哮喘的严重度同步增加上呼吸道疾病的严重度下呼吸道疾病的严重度鼻炎鼻窦炎哮喘总的综合征严重度变应性鼻炎与哮喘的相关性Allergic Rhinitis and it
8、s Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)变应性鼻炎增加哮喘发作的风险2520151050哮喘发作患者,%21.3哮喘合并变应性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)P=0.046变应性鼻炎与哮喘的相关性Bousquet J et al.Clin Exp Allergy 2005;35:723727.变应性鼻炎使哮喘患者的住院治疗风险增高50%0.80.70.60.50.40.30.20.10每年住院每年住院患者患者,%0.76哮喘合并变应性鼻炎患者哮喘合并变应性鼻炎患者(n=4,611)0.45哮喘患者哮喘患者(
9、n=22,692)P0.006变应性鼻炎与哮喘的相关性Price D et al.Clin Exp Allergy 2005;35:282287.变应原经鼻激发增加气道高反应性a PC20 值越低表明气道反应性越高Corren J et al.J Allergy Clin Immunol 1992;89:611618.变应性鼻炎与哮喘的相关性基线值基线值210PC20几何均值几何均值（乙酰甲胆碱（乙酰甲胆碱,mg/mL）安慰剂安慰剂(n=5)变应原变应原(n=5)激发后激发后0.5h激发后激发后4.5hP=0.011P=0.0009PC20a 较基线值的改变支气管变应原激发可增加鼻部及支气管的
10、炎性标记物（嗜酸粒细胞）T0100806040200嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞,细胞数细胞数/mm2对照患者对照患者(n=8)变应性鼻炎患者变应性鼻炎患者(n=8)T24T24T0160012008004000未激发未激发的左肺的左肺变应原激发的变应原激发的右肺中叶右肺中叶b鼻部组织鼻部组织(固有层固有层)支气管组织支气管组织(上皮下层上皮下层)acadT0=激发前；T24=激发后24haP0.05；bP0.01；cP=0.001；dP=0.002.Braunstahl G-J et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:20512057.变应性鼻炎与哮喘具有共
11、同的炎症细胞与介质速发相反应速发相反应迟发相反应迟发相反应T 细胞细胞炎症介质炎症介质变应原变应原细胞因子细胞因子已有的和新合成的介质已有的和新合成的介质半胱氨酰白三烯前列腺素血小板活化因子嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞膜结合膜结合IgE肥大细胞肥大细胞Casale TB et al.Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27-49.Kay AB.N Engl J Med 2001;344:30-37.变应性鼻炎与哮喘有相似的炎症过程嗜酸粒细胞浸润变应性鼻炎哮喘鼻粘膜气道粘膜Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞Bousq
12、uet J et al.J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334.组织病理学显示嗜酸粒细胞浸润支气管粘膜支气管粘膜Bousquet J et al.N Engl J Med 1990;323:1033-9.Chanez P et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:588-595.鼻腔粘膜鼻腔粘膜变应性鼻炎与哮喘的相关性哮喘和鼻炎患者鼻部和支气管炎症的异同鼻部粘膜（鼻炎鼻部粘膜（鼻炎/哮喘）哮喘）支气管粘膜（哮喘）支气管粘膜（哮喘）上皮上皮脱落不一定，通常极少常见，特别是重度疾病化生有时候非常罕
13、见基底膜基底膜IV型胶原正常正常III和V型胶原，纤维蛋白可能发生假性增厚，但有限假性增厚非常多见粘膜下粘膜下嗜酸粒细胞常存在常存在CD4+T细胞通常增加通常增加CD8+T细胞数量少数量少弹性蛋白酶+细胞有时候数量增加通常数量少CD68+细胞有时候数量增加数量常增加胶原沉积可能有多见但不广泛成纤维细胞数量可能增加数量增加肌成纤维细胞？存在平滑肌无（除了血管周围）增生和化生变应性鼻炎与哮喘的相关性Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)相互作用机制变应原鼻呼吸口呼吸吸入神经反射淋巴
14、结循环骨髓消化变应性鼻炎与哮喘的相关性炎症刺激因子作用于鼻部或支气管粘膜导致全身性反应Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63(Suppl 86)变应性鼻炎和哮喘对生活质量的影响P0.001P0.001P0.001P0.0010102030405060平均评分体力状况精神状况变应性鼻炎(N=297)对照(N=448)哮喘+变应性鼻炎(N=76)Leynaert B et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.变应性鼻炎与哮喘的相关性患者不知道
15、是否有哮喘患者被诊断为哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建议患者去看医生变应性鼻炎合并哮喘的诊断变应性鼻炎与哮喘的相关性4个简单问题：你有过喘息或反复发生喘息吗？你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？你有运动后咳嗽或喘息吗？你有胸部紧缩感吗？以下1项或多项：你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？白天你有哮喘症状吗？哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008.Allergy 2008;63
16、(Suppl 86)应同时治疗变应性鼻炎和哮喘 口服H1抗组胺药不推荐单独使用 鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效 孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物 皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用 抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效变应性鼻炎合并哮喘的治疗方法变应性鼻炎与哮喘的相关性小 结 变应性鼻炎与哮喘是一种炎症性疾病，在流行病学、病理生理学和治疗方法上存在相关性，在临床上被称为“同一气道疾病”变应性鼻炎增加哮喘患者的症状、治疗和就诊的需求，不利于哮喘控制 持续性变应性鼻炎患者应接受哮喘的评估；哮喘患者应接受变应性鼻炎的评估 ARIA推荐对变应性鼻炎和哮喘进行同时治疗白三烯调节剂在哮喘及哮喘白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用合并变应性鼻炎中的应用白三烯调节剂在哮喘及哮喘合并变应性鼻炎中的应用 白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位 白三烯调节剂在哮喘合并变应性鼻炎中的作用Kraft et al.Chest 2006;130;1726-32.FEV1自基线的改变（L）P=0.008孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml-0.1
