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1、1 ICUICU谵妄的概念谵妄的概念ICUICU谵妄的临床表现及分型谵妄的临床表现及分型235 ICUICU谵妄的评估谵妄的评估6 ICUICU谵妄的处理措施谵妄的处理措施4 ICUICU谵妄的危害谵妄的危害 ICUICU谵妄流行病学特征谵妄流行病学特征谵谵 妄妄一种急性的、波动性的精一种急性的、波动性的精神状态改变神状态改变,伴有注意力伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水涣散及思维紊乱或意识水平的变化。平的变化。意识和注意障意识和注意障碍碍认知功能改变认知功能改变感知障碍感知障碍急性起病急性起病病情反复波动病情反复波动4321ICUICU谵妄概念谵妄概念临床特征临床特征 意识障碍和认知能力改变意
2、识障碍和认知能力改变诊断关键诊断关键 意识清晰度下降或觉醒程度降低意识清晰度下降或觉醒程度降低 1.注意力损害(标志性症状）2.2.记忆力、定向力损害记忆力、定向力损害3.思维混乱4.意识水平改变意识水平改变5.睡眠觉醒周期改变，甚至颠倒 6.感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。多具有恐怖性。7.可伴有情感障碍兴奋型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄可能有幻觉和妄想想,有攻击行为。有攻击行为。面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和面部无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡，容易被忽视。精神萎靡，容易被忽视。症
3、状常不断变化症状常不断变化,精神状态随时改变，患者一段时精神状态随时改变，患者一段时间情感淡漠间情感淡漠,短时间又变得不安宁、焦虑或易激短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。惹。混合型混合型抑郁型抑郁型 谵妄流行病学特征谵妄流行病学特征Cicoll等在2000年2001年对美国118例ICU住院病人的调查发现，老年人谵妄发生率为49王薇等，对2009年外科ICU 214例老年病人的前瞻性研究中发现ICU 老年病人谵妄发生率为33.87%ric等在2004年对美国275例ICU病人的调查显示，ICU中机械通气病人谵妄的发生率高达6080.谵妄流行病学特征谵妄流行病学特征发生谵妄的患者再次插管率无谵妄
4、病人的发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍倍老年和机械通气患者发生率最高老年和机械通气患者发生率最高外科ICU谵妄的患病率20-80%谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。Delirium is associated with increased mortality in adult ICU patients(A).谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients(A).谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关（B）。Deli
5、rium is associated with the development of post-ICU cognitive impairment in adult ICU patients(B).4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关：(B)已经存在的痴呆 （preexisting dementia）高血压（history of hypertension）酗酒病史（alcoholism）入院时病情高度危重（a high severity of illness at admission）。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素患者发生谵妄的独立危险因素(B)使用苯二氮卓类药物可能是成
6、年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵患者发生谵妄的危险因素妄的危险因素(B)。机械通气是ICU谵妄的独立预测因子 诱因诱因 环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离长时间使用镇静药物突然撤离谵妄的评估方法谵妄的评估方法 ICUICU意识紊乱意识紊乱评估法评估法（CAM-ICUCAM-ICU）有研究显示：敏感性有研究显示：敏感性95%95%，特异性，特异性98%98%重症谵妄筛查表重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（A A，IPADIPAD指南）指南）ICUICU意识紊乱意识紊乱评估评估量表量表195219922001目前
7、目前 NEECHAM 意识模糊量表 谵妄筛查表 ICDSC ICU谵妄诊断的意识谵妄诊断的意识状态评估法状态评估法CAM-ICU诊断与统计手册：诊断与统计手册：精神障碍精神障碍 DSM适用于气适用于气管插管等管插管等不能说话不能说话的病人的病人特异度强特异度强93-100%客观性强客观性强 灵敏度高灵敏度高89-100%专为非精专为非精神科医护神科医护人员设计人员设计标准化标准化易操作易操作特征特征1特征特征3特征特征2特征特征4意识清晰度的改变意识清晰度的改变RASS0为阳性思维紊乱：错思维紊乱：错2个及以上为阳个及以上为阳性性是非题+执行指令=5分意识状态的急性改变或反复波意识状态的急性改
8、变或反复波动动Glasgow昏迷评分量表昏迷评分量表Richmomd躁动躁动-镇静量表镇静量表RASS注意缺损：错注意缺损：错3个及以上为阳性个及以上为阳性字母法/图片法/数字法=10分Text in here特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法的评估方法需配合需配合可靠方便快速金标准特异度低敏感度高敏感度高ICDSC CAM-ICU专门为评估ICU患者,尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具,具有快速、方便、正确等特点。灵敏度和特异度85%100%CAM-ICU与ICDSC之间在评
9、估谵妄患者的功能上,具有高度的一致性。NEECHAM 是1992年eelon教授和Chmpagne教授在SM.IV标准基础上为护士筛查谵妄而开发的，包括个项目，分为大类。第1类信息处理能力，包括注意力、记忆力、定向力第类：行为，包括外表、动作、语言第类：生理条件，包括生命体征、氧饱和度、大小便失禁 NEECHAM 总分为30分，27分30分表示没有谵妄，25分26分为具有谵妄的风险，20分24分为轻度或早期谵妄，小于20分为中、重度谵妄。适合非气管插管病人的谵妄评估工具适合非气管插管病人的谵妄评估工具谵妄的预防20122012美国美国IPADIPAD指南指南 谵妄与ICU成人患者的病死率增加（
10、A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）建议对建议对ICUICU成人患者只成人患者只要有可能就要有可能就早期活动早期活动以以减少谵妄发生率和减少谵妄发生率和时间时间（+1B+1B）药物预防谵妄方案无建议（药物预防谵妄方案无建议（0 0，C C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防预防ICUICU患者谵妄（患者谵妄（-2C)-2C)在2011年美国重症协会提出的谵妄预计实践包括：所有危重病人实施谵妄评估，使用 评估表或评估表（级证据），建议每班至少次 创建战略，以减少谵妄的危险因素，包括早期创建战略，以减少谵妄的危险因素，
11、包括早期功能锻炼（级证据）功能锻炼（级证据）ICU ICU谵妄的预防谵妄的预防-ELY等对美国912名ICU医务工作者进行的ICU谵妄的问卷调查中报道：谵妄常见于ICU的（发生率25）有60，24认为谵妄是ICU中的一种正常现象，29认为谵妄可以在一定程度上被预防。分型2.63%评估8.72%诊断标准1.75%表现20.18%国内护士国内护士知晓度知晓度谵妄的治疗非药物药物 1.尽快恢复定向力以及认知功能。2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。5.避免剥夺患者睡眠 6.多和病人交流，尽可能让亲属多
12、和病人交流尽可能让亲属多和病人交流 7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，建议患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)20122012美国美国IPADIPAD指南指南-药物治疗药物治疗没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视。CAM-ICU 是ICU谵妄评估的可靠方法，期待可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每1 位ICU 患者进行常规的评估，使ICU 谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后。小小 结结
