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1、麻醉工作中的临床思维关于传统医学和循证医学的思考循证医学简介1.遵循临床研究证据的医学evidence based medicine,EBM2.提倡结合以下三方面作出临床决策i.认真、慎重地使用最新、最好的临床研究证据ii.结合临床专业知识和技能iii.尊重病人的选择传统医学模式1.以经验医学为主，处理病人依据i.医师的经验直觉（经验）ii.病理生理学原理（生物学知识）2.知识来源于i.阅读教科书ii.请教专家iii.阅读杂志现代医学模式l是在经验医学的同时同时强调循证医学i.在仔细采集病史和体格检查基础上ii.进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法iii.发现最有关和正确的信息，最有
2、效地应用文献即证据iv.根据证据解决临床问题v.制定疾病的预防措施和治疗措施为什么要开展EBM1.新的证据产生特别快i.有些已被证明有用的方法没有被采用ii.有的已被证明有害的方法仍在使用2.我们每天需要新的知识和证据i.但不一定能够顺利获得ii.根据调查，在一年365天，需要每天阅读19篇文献，才能全面了解本领域的进展Thrombolytic Therapy CumulativeYear RCTs Pts 1 23 2 651965 3 1491970 4 316 7 1793 10 2544 11 26511975 15 3311 17 3929 22 5452 23 57671980 2
3、7 6125 30 63461985 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 475311990 70 48154 0.5 1 2lllllllllllllllllllP.01P.001P100 per group)II.系统综述（又称为系统评价）III.小规模随机对照研究(n100 per group)IV.非随机对照研究或病例报道V.专家意见专家对此项证据的推荐程度A.有足够的证据推荐B.恰当的证据支持推荐C.支持或反对均缺乏足够的证据如何解读EBM结果治疗效果的评价Relative Risk Reduction（相对危险度下降）The reductio
4、n of adverse events achieved by a treatment,expressed as a proportion of the control rateOdds Ratio（比值比）The traditional expression of the relative likelihood of an outcome expressed as P/(1-P)where P=probabilityAbsolute Risk Reduction（绝对危险度下降）The difference in event rates between the control and tre
5、atment groupsNumbers Needed to be Treated(需要治疗的病人数)The number of patients who must be treated in order to prevent one adverse event.It is mathematically equivalent to the reciprocal of the absolute risk reduction.Laupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733Measures of Treatment ConsequencesNumbers Needed
6、to be TreatedRelative Risk Reduction0.5-0.300.50=0.40Odds Ratio0.30/(1-0.30)0.50/(1-0.50)=0.43Absolute Risk Reduction0.5-0.3=0.20 1 0.5 -0.3=5 Placebo=0.50Treatment=0.30Rates of Adverse EventsLaupacis et al.NEJM 1988;318:1728-1733冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究冠心病患者血管手术的前瞻性随机研究1.112例有冠心病病史的高危血管外科手术患者随机分组2.在手术之前至少
7、7天（平均37天）开始给予比索洛尔口服治疗（5 10 mg/d），调整剂量使心率维持在50 60 次/分，围手术期的心率控制在 80 次/分，术后继续使用比索洛尔30天3.主要观察终点为心原性死亡或非致死心肌梗死i.主要终点事件：2例（3.4%）vs 18例（34%）i.死亡：2例 vs 9例（P=0.02）ii.非致死心肌梗死：0例 vs 9例（P 0.001）Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789 受体阻滞剂能够预防围手术期受体阻滞剂能够预防围手术期心肌缺血心肌缺血循证医学证据循证医学证据-受体阻滞剂对高危血管外科术者的疗效标准治疗+受体阻滞剂
8、标准治疗组P 值心血管死亡3.4%（2）17%（9）=0.02非致死性心梗0.0%（0）17%（9）0.001心原性死亡或非致死性心梗3.4%（2）34%（18）0.001Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789Poldermans D,New Engl.J.Med.,1999,341:1789CARDIAC MORTALITY围术期阻滞剂对长期生存率的影响1.200例冠心病高危病人，非心脏外科手术前及术后住院期间随机接受阿替洛尔或安慰剂2.观察终点是心原性死亡和重要的心脏并发症。所有病人在外科手术后接受2年的随访Mangano,DT et.al.,
9、New Engl.J.Med.1996,335:1713围术期阻滞剂对长期生存率的影响-受体阻滞剂组n=99安慰剂组n=101P 值总死亡率6个月0.0%8.0%10,Negative likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 0.2多巴酚丁胺应激超声心动图的价值冠状动脉造影1.是诊断冠心病的“黄金标准”2.冠状动脉造影的指征i.药物难以控制的心绞痛或休息时也有心绞痛发作，症状严重ii.近期心绞痛症状加重iii.运动试验心电图阳性iv.双密达莫-铊闪烁照相存在可逆性充盈缺损v.超声心动图应激试验有异常的心室壁活动有关进行冠状动脉造影的建议1.除
10、非经皮冠状动脉成形术或冠状动脉旁路移植术是可行的，否则，冠状动脉血管造影只会增加费用和危险而无益处2.冠状血管造影应限于极高危病人，包括那些有高度缺血风险证据或症状者，尤其是怀疑有左主干或三支冠状动脉病变者3.非心脏手术病人术前冠脉造影的指征与非手术病人并无不同因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。因此，对于本病人，左心导管检查完全不是必需的检查措施。）发生率住院病人20 37%门诊病人20 80%Watcha&White.Anesthesiology,77:164-184(1992)Quinn et al.Anaesthesia,49:62-65(1994)术后恶心呕吐（PO
11、NV）的防治PONV 病人因素1.性别（特别是女性病人）2.年龄（11-14岁高发）3.肥胖4.偏头痛5.术前进食方式6.有PONV既往史或晕动病7.焦虑症8.胃瘫1.妇科手术2.腹部，特别是胃肠道手术3.腹腔镜手术PONV 外科因素4.耳、鼻和咽喉部手术5.眼科手术PONV 麻醉因素1.术前用药2.使用阿片类药物3.静脉麻醉药i.E t o m i d a t e,Methohexital,Barbiturates4.使用笑气和强效吸入全麻药5.抗胆碱酯酶药物6.麻醉时间长短和麻醉深度PONV-术后因素1.术后疼痛2.头晕3.早期走动4.阿片类药物5.脱水6.体位性低血压7.不适当的饮食Ri
12、sk FactorsPatient Specific1.女性2.不吸烟 3.晕动病或PONV的病史4.术后使用阿片类药物简化的评分系统Incidence of PONVRisk FactorsIncidence010%121%239%361%479%Apfel CC et al.Anesthesiology 1999;91:693-700.Risk FactorsAnesthetic RelatedRisk FactorsOR*CIVolatile anesthetics isoflurane3.412.18;5.37 sevoflurane2.781.79;4.31 enflurane3.1
13、11.98;4.88Apfel et al.BJA 2002;88:659-668*与丙泊酚相比与丙泊酚相比吸入全麻药 Prevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较Fortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738Complete Response*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to ondansetron 4 mg p,0.05 compared to droperidol 0.625 mgI-AFortney et al.Anesth Analg 1998;86:731-738No
14、Nausea*p 0.05 compared to placebo p 0.05 compared to droperidol 0.625 mg and ondansetron 4 mgI-APrevention of PONV:昂丹司琼和氟哌利多的比较Evidence Rating for AntiemeticsStrength of EvidenceTreatment Consequences*PreventionTreatmentPreventionTreatmentOndansetron 4 mgI-AI-A5.5 6.53.2 3.9Ondansetron 1 mg-I-A-3.8
15、4.8Dolasetron 12.5 mgI-AI-A4.0 5.03.6 4.2Granisetron 1 mgI-AI-A3.1 4.23.1 3.8DroperidolI-A-4.3 5.0?DexamethasoneII-A-4.3 7.1-*NNTDroperidol Adverse Events Reports1.273“reports”from 1997-20012.127 serious adverse events3.89 total deaths4.Droperidol 2.5 mg or lessi.6 deathsii.5 Torsades or VT(1 fatali
16、ty)Norton et al.Anesthesiology 2002:A-1196DroperidolFDA Black Box Warning1.No case details provided2.Droperidol has been used for over 40 years3.Why a problem now?4.No evidence of adverse events in published trials5.No published case reports6.An association does not prove cause and effect7.If prolonged QTc is an issue then 5HT3 antagonists should also carry the same warning8.At least 3 cases of VT associated with 5HT3 administration9.No“denominator”provided(or available)应该用胶体吗?晶体与胶体的选择-1998 Meta
