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1、痴呆伴精神行为异常（BPSD）的症状识别及处理BPSD的流行病学v90%的发生率，情绪和行为异常多见v精神科就诊的主要原因病程特点v随着痴呆的出现而发生v痴呆早中期症状突出v晚期随之消退临床表现在痴呆的进程中，各阶段都可能出现BPSD，在以下情形中更突出：v1、认知水平急剧下降阶段（脑缺氧、应激）v2、环境突然变化（入院、搬家、酷热）v3、患者和照顾者之间出现交流障碍v4、躯体疾病及医源性问题（降压零号、他汀类、抗精神病药不当使用）症状识别v1、易激惹和攻击性：易激惹是指一种对通常的刺激反应过度、不恰当的情绪状态，包括激越、急躁、愤怒。攻击性包括言语和行为。1/2的痴呆患者有易激惹症状，1/4
2、1/3的患者有攻击行为。灾难反应：是指在面对照顾者提出的要求或问题不能作出相应正确的应对时，患者感到应激、紧张或难堪，因而突然出现强烈的言语或行为攻击。灾难反应的危险因素：严重的认知功能受损、年龄偏大、病前人格特点。症状识别v2、幻觉 没有客观刺激于感官的情况下出现的知觉体验。包括：视、听、触幻觉。AD患者约有20%出现幻觉，视幻觉最常见。LBD患者约46%视幻觉、19%听幻觉。-在疾病早期即可出现。症状识别v3、错认 是一种对客观刺激的错误感知。可以在记忆障碍的基础上产生，也可以是人面失认的认知功能缺陷所致。常见：1、不认识亲人和朋友（Capgras syndrome）；2、把电视上出现的人
3、物认为就在家中，当成身边 真实的人,把不认识的人当成亲人（Fregolis syndrome)；3、不认识镜子中的自己。症状识别v4、妄想 是一种错误的、歪曲的信念或判断，用事实、说理都无法纠正。特点：简单、非系统性。见于痴呆病程的各阶段，约40%的发生率。常常影响患者的情绪和行为，如攻击行为等。常见：被偷窃妄想、贫穷妄想、嫉妒妄想、被害妄想。症状识别v5、抑郁情绪 表现为心境低落、活动减少、自觉无用、饮食和睡眠都明显改变。40%-50%的痴呆患者有抑郁情绪，多为轻中度。在老年人中痴呆与抑郁存在复杂的联系。结合病史和病程发展特点来鉴别。症状识别v6、情感脆弱 表现为情绪的突然变化、波动性大，为
4、很琐碎的事伤心落泪，无原因地高兴或感到幸福；甚至没有任何理由地、不能自控地哭泣或嬉笑（强哭强笑）。VD患者中更明显、更常见。患者血压不稳定、或有压力或应激时，情感脆弱的程度会加剧，继发的行为问题也会凸显。症状识别v7、情感淡漠 AD患者早期表现即明显，表现为表情平淡、话少、情感反应减弱、动机缺乏，对日常活动、人际交流缺乏兴趣，社交活动减少。对自身照顾差，对家属的照顾缺乏主动回应，令照顾者感到挫折。症状识别v8、疲乏 痴呆患者的易疲乏，会因疲乏出现拒绝、烦躁，甚至易激惹的表现，而且这种情况需要一天后才能缓解。日落综合征：痴呆患者容易在精神和身体疲乏的下午或夜间出现精神错乱、激越、幻觉、妄想、和共
5、济失调等表现。患者容易出现意外摔倒。应根据患者的痴呆严重程度和躯体状况来安排适宜的活动时间，避免过劳或时间过长。症状识别v9、睡眠紊乱 由于皮质激素水平的异常，睡眠节律紊乱问题可以是疾病本身的表现。也可能是环境问题。随着疾病的进展，问题更加明显。晚期睡眠时间延长，睡眠节律性更差。可以采取适宜的环境，尽量保持患者白天规律的积极活动，注意医源性的问题。症状识别v10、进食障碍 偏食、忘记进食、持续将食物含在口中、吞咽困难。注意：某些抗精神病药可致贪食或吞咽困难。症状识别v11、性欲脱抑制 与情绪兴奋、高涨和易激惹有关。注意仔细考虑文化背景和个人性观念，避免误判。注意了解家属对这些行为的应对态度，过
6、分地关注或严厉地斥责通常会使情况更糟。通常的方式是转移其注意力或药物控制其兴奋。症状识别v12、收集（藏）癖、持续动作或重复行为 这些行为异常虽然使照顾者不安或者产生挫折感，但这是患者来说是一种耗散精力和自我放松的方式，如果行为本身对患者没有危害，照顾者态度可以宽容些，不必积极干预。量表评估vAD病理性行为评估量表（Behavioral Pathology in Alzheimers Disease Rating Scale,BEHAVE-AD）症状4级评分：0=没有症状；1=存在症状；2=存在症状，常伴随情绪表现；3=存在症状，常伴随情绪和行为表现。对患者造成危害和给照顾者带来麻烦的程度：分
7、为4级：0=无危害和麻烦；1=轻度危害和麻烦；2=中度危害和麻烦；3=重度危害和麻烦 v神经精神科问卷（NPI）BPSD的治疗v预防为主，针对“靶症状”确定治疗策略v非药物治疗（照顾策略、心理治疗）v必要时才予抗精神病药物一般性的照顾原则v减少对患者的认知要求：言语简单、直接、重复。重视非言语交流v环境安排简单、明确、特别的标志v特殊标记，外出时有人陪伴，防止走失v尽量保持患者原有的生活常规v保护患者的自尊心减少BPSD的照顾策略（一）v不同疾病阶段的患者行为问题会有所不同，定期评估患者的认知水平和社会支持状况，对照顾计划作相应的调整v观察分析躯体疾病在BPSD发生中所起的作用，并恰当地处理相
8、关问题v澄清患者的主要问题，教育家属以正确的方式应对患者的记忆下降和认知损害。减少BPSD的照顾策略（二）v了解患者的特殊功能缺陷，制定相应的照顾方案v减少照顾者负担，对患者是有益的：家属教育、医疗资源、社会支持、法律咨询心理疗法v目标：在患者病情加重的过程中，使患者的生活质量和自理能力达到最佳状态早期患者的心理疗法v小组治疗有效小组治疗有效-疾病早期：记忆力的减退对生活质量影响不明显。但是有的会因为自身能力下降而出现抑郁。其他影响生活质量的因素包括：家人、朋友、快乐感、觉得自己是有用的、感到满足。中晚期患者的心理疗法v现实定向现实定向：给予一些相关信息，帮助他们保持对这个世界的正确认识v确认
9、疗法确认疗法：倾听、理解患者、重视患者叙述的事情，回应患者的情绪体验，内容是否属实并不重要v回想疗法回想疗法：回想往事v行为矫正行为矫正：报告少，但是可以帮助患者学习适当地使用厕所药物治疗v1、抗精神病药 靶症状：幻觉、妄想、易激惹、兴奋、攻击行为。传统抗精神病药（奋乃静、氟哌啶醇）非经典类抗精神病药（利培酮、奥氮平、奎的平、氯氮平、齐拉西酮）。原则：个体化、滴定剂量（1/10起；1/3-1/4止）、短程 副反应：本身的EPS、体位性低血压、过度镇静、代谢综合 征等内分泌紊乱等。药物治疗v 抗精神病药在痴呆患者中特殊的问题：（1）、增加脑血管不良事件的发生率（eg.利培酮和奥氮平，氟哌啶醇更高
10、）（2）、惊厥发作的风险增加 （3）、LBD对抗精神病药的EPS反应极度敏感 （4）、氯氮平帕金森患者（既对精神症状有效，甚至对减少震颤有效）药物治疗v2、情感稳定剂 靶症状：激越、情感不稳定、攻击性、兴奋。建议将丙戊酸钠作为一线药物。平均剂量800mg/日药物治疗v3、抗抑郁剂 靶症状：抑郁情绪 三环类抗抑郁药禁用 SSRI类药如西酞普兰和舍曲林比较安全 常规剂量。药物治疗v4、苯二氮卓类 靶症状：焦虑、激越、睡眠障碍 尽量用作用温和、半衰期短的药物（如：劳拉西泮、奥沙西泮）注意有加重意识障碍、跌到的可能药物治疗v5、乙酰胆碱脂酶抑制剂 靶症状：淡漠、抑郁、焦虑 对LBD的幻觉和淡漠改善尤其明显权衡照顾策略和药物干预v预防为主，恰当地照顾会减少BPSD的发生。v弄清“靶症状”，必要时辅以抗精神病性药物v注意患者伴发的其他躯体疾病对药物安全性的影响。
