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1、预防预防VAPVAP护理措施护理措施 Contents内容提要内容提要VAPVAP相关因素相关因素VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准预防措施及护理预防措施及护理前言前言 接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者接受机械通气者发生肺炎的危险性比非机械通气者3 32 2倍，每增加机械通倍，每增加机械通 气气1 d1 d，发生肺炎的危险性增加，发生肺炎的危险性增加1 13 3 。国外报道国外报道VAPVAP的发病率的发病率9 9 6969 ，病死率为，病死率为24 24 76 76 。国内报道的国内报道的VAPVAP的发病率的发病率6O 6O ，病死率为，病死率为32320 0 39391
2、 1 重症监护病房重症监护病房VAPVAP的发生率高达的发生率高达51514 4 74744 4【1 1】一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对一旦出现呼吸机相关性肺炎，不但延长住院时间，增加住院费用，甚至对患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作患者生命产生威胁，所以呼吸机相关性肺炎的预防在重症监护护理工作中占的地位十分重要中占的地位十分重要【2 2】【1 1】王红梅，王利，刘芳菲，王红梅，王利，刘芳菲，ICUICU患者预防患者预防VAPVAP相关护理操作执行情况相关护理操作执行情况【J J】，护理学杂志，护理学杂志2011,72011,7，2
3、626（1313）【2 2】魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药魏君，改良口腔护理法在呼吸机相关肺炎的应用，哈尔滨医药2012,322012,32（1 1）VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准VAPVAP：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h48 h后发生的肺炎。后发生的肺炎。撤机、拔管撤机、拔管48 h48 h内出现的肺炎，仍属内出现的肺炎，仍属VAPVAP【3 3】。诊断标准诊断标准【4 4】：(1)(1)使用使用MV 48 hMV 48 h以上或撤机拔管以上或撤机拔管48 h48 h以内；以内；(2)(2)胸部胸部X
4、 X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；(3)(3)体查肺部可闻及湿性体查肺部可闻及湿性l l罗音；同时具备以下任意罗音；同时具备以下任意2 2项：项：血常规白细胞血常规白细胞 1O 1O1O1O。L L或或4 1O 1O1O1O。L L或或441010。L)L)体温体温37375 5 以上；以上；呼吸道有脓性分泌物；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌支气管分泌 物可找到病原菌。物可找到病原菌。【3 3】中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),(2013),中
5、华内科杂志中华内科杂志2013,62013,6（5252）6 6【4 4】杨毅杨毅.黄英姿黄英姿.邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的邱海波根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南：中华：中华医学杂志医学杂志2014,22014,2（1111）94,594,5环境因素环境因素医疗装置和环境医疗装置和环境医源性因素医源性因素 人工气道建立、气管吸人工气道建立、气管吸引、呼吸机管路引、呼吸机管路 相关因素相关因素【5】内源性因素内源性因素气囊上滞留物、口咽部分泌气囊上滞留物、口咽部分泌物及胃液物及胃液【5 5】唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护
6、理杂志唐欢，预防呼吸机相关性肺炎护理进展，齐鲁护理杂志2010,62010,6（4 4）与器械相与器械相关预防措关预防措 施施与操作相与操作相关预防措关预防措 施施集束化集束化方案方案VAPVAP预防及护理预防及护理【3 3】与药物相与药物相关预防措关预防措 施施VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施1.1.呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少呼吸机回路的更换：呼吸机管道更换时间应不少于于7 7天但污染时及时更换天但污染时及时更换【6-86-8】。积水杯放于低垂位。积水杯放于低垂位。指南中指出机械通气患者无需定期更换呼吸回路，指南中指出机械通气患者无需定期
7、更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。当管路破损或污染时应及时更换。推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)(1A)【6 6】吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展吴红，孙丽，呼吸机相关性肺炎的预防进展【J J】，中华护理杂志，中华护理杂志2010,92010,9，4545（9 9）【7 7】苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，苍艳，呼吸机相关性肺炎的护理研究，2012,10,412012,10,41（1010）【8 8】王朝燕王朝燕.ICU.ICU中呼吸机相关性肺炎的护理体会中呼吸机相关性肺炎的护理体会.河北医学河北医学2011.2.17201
8、1.2.17（2 2）VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施2.2.湿化器类型对湿化器类型对VAPVAP发生的影响：分为主动湿化方式（发生的影响：分为主动湿化方式（HHSHHS）、）、被动湿化方式被动湿化方式(HMEs)(HMEs)建议：机械通气患者可采用建议：机械通气患者可采用HMEsHMEs或含加热导丝的或含加热导丝的HHsHHs作为作为湿化装置湿化装置(2B)(2B)【3.63.6】推荐：机械通气患者若使用推荐：机械通气患者若使用HMEsHMEs，每，每5 57 7天更换天更换1 1次，次，当当HMEsHMEs受污气道阻力增加时应及时更换受污气道阻力增加时
9、应及时更换(1B)(1B)【3 3】3.3.细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和路和(或或)呼气管路端。放置在吸气管路端可呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中道，放置在呼气管路端可防止患者呼出气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增加气道阻力和无效腔。缺点是可增加气道阻力和无效腔。建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器器(2C)(2C)【3 3】VAPVAP预防及
10、护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施4.4.吸痰装置及更换频率：以往多采用开放吸痰装置及更换频率：以往多采用开放式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响式吸痰装置，密闭式吸痰装置因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染临床上应用正压和减少对周围环境的污染临床上应用日渐增多。日渐增多。目前研究表明目前研究表明采用开放式或密采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响闭式吸痰装置均不影响VAPVAP的发生的发生【3 3】。推荐：除非破损或污染，机械通气患者的推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换密闭式吸痰
11、装置无须每日更换(1B)(1B)VAPVAP预防及护理预防及护理-与器械相关预防措施与器械相关预防措施5.5.使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸使用新型气管导管材料：机械通气时加湿加温的气体、呼吸道分泌物的吸引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生引清除均经过气管导管，给细菌在气管导管内表面的定植和形成细菌生物被膜物被膜(BF)(BF)提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的提供了适宜的环境，而且呼吸道分泌的黏多糖可作为细菌的营养物质，利于营养物质，利于BFBF的形成。气管导管内的形成。气管导管内BFBF的形成在机械通气患者肺炎复
12、的形成在机械通气患者肺炎复发中起重要作用。发中起重要作用。涂银气管导管可显著降低动物气涂银气管导管可显著降低动物气管导管腔内和肺组织内细菌寄殖管导管腔内和肺组织内细菌寄殖数量，而更换气管导管则直接移数量，而更换气管导管则直接移除了感染源除了感染源【5 5】。VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施1.1.抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大抬高床头使患者保持半坐卧位：美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头(30(30。4545。)可有效预防可有效预防VAPVAP，尤其利于
13、行肠内营养的患者，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。可减少胃内容物反流导致的误吸。【5.9-115.9-11】侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰侧俯卧位通气可以保护肺组织免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。免受损伤的肺组织对感染更具免疫力织对感染更具免疫力【1212】。【9 9】赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志赵秋霞，张新杰呼吸机相关性肺炎危险因素分析及护理齐鲁护理杂志201117201117（3434）【1010】梁雁梁雁.呼吸机相关性肺炎预防及护理研究
14、进展呼吸机相关性肺炎预防及护理研究进展.齐齐哈尔医学院学报齐齐哈尔医学院学报201334201334（1212）【1111】李玉华李玉华.谢玉萍谢玉萍.顾芝梅顾芝梅.101.101例机械通气患者例机械通气患者VAPVAP相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与相关因素分析及预见性护理干预。护理实践与 研究研究2011820118（2424）【1212】缪金娥缪金娥.侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察侧俯卧位通气降低呼吸机相关性肺炎发生的效果观察.当代护士当代护士2010.52010.5中旬学术版中旬学术版VAPVAP预防及护理预防及护理-与操作相关预防措施与操作相关预防措施2.2.
15、人工气道管理人工气道管理（1 1）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，）合理湿化，气道干燥、痰较黏稠者调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维使吸入气体的温度维持在持在35 35，不宜大于，不宜大于4040【1.6.9.131.6.9.13】（2 2）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要）气管内导管套囊的压力：套囊是气管内导管的重要装置，可防道漏气、口咽装置，可防道漏气、口咽 分泌物流人及胃内容物的反流分泌物流人及胃内容物的反流误吸。误吸。【3.143.14】，人工气囊压力宜保持，人工气囊压力宜保持252530cmH2O30cmH2O有效避有效避免声门下分泌物深入下呼吸
16、道；行机械通气者，口咽部免声门下分泌物深入下呼吸道；行机械通气者，口咽部分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使分泌物积聚声门之间，进行连续性吸痰，使VAPVAP发生率低发生率低5 5 【6.8.116.8.11】指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控指南中指出，持续监测套囊压力并使压力控制在制在25cmH2O25cmH2O，可有效降低，可有效降低VAPVAP的发病。短时间气囊放气的发病。短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气，对于机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高机械通气支持条件比较高的危重患者，特别是依赖于高水平呼气末正压（）的呼吸衰竭患者，气囊放水平呼气末正压（）的呼吸衰竭患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，气将导致肺泡通气不足，不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可不能维持并可能引起循环波动，定期气囊放气有可能增加反复误吸的可能性能增加反复误吸的可能性1313】吕青兰吕青兰.呼吸机相关性肺炎预防研究进展呼吸机相关性肺炎预防研究进展.临床医学临床医学2013.5.262013.5.26（5 5）【1
