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1、XX区医保基金管理使用排查整治专项行动工作方案为严厉打击违法违规使用医保基金行为，巩固医保基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，坚决守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据根据市医保局、市卫生健康委、市公安局、市市场监管局联合下发的关于印发XX市医保基金管理使用排查整治专项行动工作方案的通知要求，结合我区实际，特制订XX区医保基金管理使用排查整治专项行动工作方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，进一步加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，坚持“公立民营一样查、大额小额
2、一起查、所有线索一律查”,以零容忍的态度坚决打击医保领域违法违规使用医保基金行为，确保医保基金安全高效、合理使用，持续推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断提高我市人民群众医疗保障获得感、安全感和幸福感。二、排查整治范围全区定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）。三、重点任务根据全区定点医药机构的不同级别、类别、服务范围、医保患者服务量、资金支付额度、违规发生率等因素，接续历年检查时间，提取2021年6月至2022年3月医药机构医保数据、医院HIS全字段数据，通过联合检查、突击检查、交叉互查、抽查复查等方式实现全覆盖检查，以“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为为排查重点。聚
3、焦定点医药机构是否存在挂床住院、超标准收费、串换项目（药品）收费、超医保支付范围（限定）结算；串换药品、耗材、诊疗项目；不建立进销存台账等违法违规行为。根据国家飞检要求，针对血液透析，高值医用耗材（骨科、心内科）等重点领域2020年1月1日以来医保基金使用情况进行专项检查。四、责任分工排查整治行动由医疗保障部门牵头，卫生健康、公安、市场监管等部门参加。各部门职责分工如下：医保部门：会同有关部门制定医保基金管理使用排查整治工作方案，组织协调各部门开展工作。对发现的欺诈骗取医保基金行为的定点医药机构及相关参保人员依法依规严肃处理。涉及其他部门职责的及时移交。卫生健康部门：严格落实定点医疗机构主体监
4、管责任，检查医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否规范。市场监管部门：依法查处定点医药机构药品、医疗器械经营使用及价格违法行为。公安机关：按照行政执法与刑事司法的衔接机制，对各部门移送的涉嫌犯罪案件线索开展调查，对符合立案条件的，及时依法立案侦查处理。五、工作步骤和措施排查整治活动时间为2022年7月一2022年10月，分3个阶段实施。（一）排查整治阶段（2022年7月一8月）。在前期自查自纠基础上，根据省局制订的规则库进行数据筛查，结合部门移交、投诉举报等线索，重点梳理，集中排查，并会同卫健、市场、公安等部门，抽调业务骨干成立检查组，对辖区内定点医疗机构进行全覆盖检查,对问题机构和个人,深入开展
5、调查，确保违法违规事实查清查透。对专项行动中发现定点医药机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照条例和协议规定追回医保基金，符合行政处罚条件的，依法给予行政处罚。构成犯罪的及时移交司法部门。对存在违规违纪问题的相关人员，按照行纪衔接机制移交纪检监察部门处理，做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。（二）问题整改阶段（2022年9月）。定点医药机构对检查发现的问题要进行认真梳理，召开专题会议进行研究，深入剖析存在原因，并举一反三，制定切实可行的整改措施和管理办法，将整改工作落到实处，以避免和杜绝类似问题再次发生。（三）总结完善阶段（2022年10月
6、）。区医保局要认真总结排查整治中的好经验、好做法，进一步完善相关制度，建立健全基金监管长效机制，把排查整治期间形成的有效措施制度化、常态化。区医疗保障局于10月20日前将排查整治情况总结及相关典型案例报送市医疗保障局。区各相关部门将本部门工作总结报市级主管部门。区医疗保障局对排查整治情况进行总结。区医疗保障局联系人：XX联系电话：XX区卫生健康委联系人：XX联系电话：XX区市场监管局联系人：XX联系电话：XX市公安局XX分局联系人：XX联系电话：XX六、工作要求（一）提高政治站位，压实监管责任。各相关单位要增强政治意识，提高政治站位，严格落实医保基金监管责任。各相关单位要各司其职、各负其责，加强信息互通。同时，要严格落实一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。（二）准确把握重点，加大打击力度。各单位要坚持问题导向，以打击“三假”等诈骗医保基金违法违规行为为重点，聚焦此次排查整治行动重点项目，广泛收集违法违规使用医保基金问题线索，强力推进医保基金管理使用专项排查整治行动,切实做到以查促改、以查促管。（三）严守纪律规矩，廉洁高效工作。各单位在开展排查整治专项行动过程中，要严格遵守工作纪律，依法依规开展检查，规范检查流程和处罚程序，不断推动医保基金监管工作制度化、规范化。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，严禁收受检查对象的财物和接受宴请。
