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1、XX镇开展落实民生实事以家庭医生签约服务推进老年人健康管理的实施方案为深入推动健康养老体系健康，加强老年人健康管理,落实XX省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡老年人健康管理工作，为保障该项工作落地见效，制定本实施方案。一、工作目标为充分发挥我镇基层医疗卫生机构专业服务作用，着力构建“能力强、服务优、环境好、公卫实、医防融”医疗卫生服务新体系，以“优化家庭医生签约服务”为工作目标,稳步推动65岁及以上老年人健康管理服务工作提质提面。将合并基础疾病的老年人作为家庭签约服务优先保障对象,城乡社区65岁及以上老年人健康管理率超过60%,促进老年人身心健康，预防和减少老年人重症疾病发生。二、重点任
2、务（一）老年人健康宣教“3个1”。医疗卫生机构要每季度举办一次老年健康宣传教育活动，对每位65岁及以上老年就诊者提供1份健康教育处方，对每位签约家庭医生服务的65岁及以上老年人提供1次面对面健康咨询和指导（含视频、线下）。充分利用新媒体平台及现场宣讲等多种形式，并积极探索多元化的宣教模式，面向老年人及其照护者开展健康宣传教育，广泛传播营养膳食、疫苗接种、伤害预防、康复护理、中医养生保健、应急救助等科学知识及心脑血管、糖尿病、癌症、慢性呼吸系统疾病、口腔防治等慢性病防治内容，提升老年人健康素养，引导老年人形成良好的健康生活方式。（二）加强老年友善医疗服务。以“四心”为目标，持续推动医疗卫生机构创
3、建老年友善医疗机构。加强无障碍通道、无障碍卫生间、无障碍电梯等建设，厕所安装一键呼叫铃，配备爱心轮椅、老花镜，优化院内标识指引，推动便捷设施多样化，让老人就医“安心”。优化全流程服务，适度保留传统人工服务，设置老年人优先服务窗口，保留现场号源，对医院自助设备进行“适老化”改造，让老人就医“省心”。开启特色志愿服务，提供在院专人就医陪同志愿服务，为辖区病情稳定的卧床老人提供上门服务，让老人就医“暖心:规范“两慢病”规范化诊疗，实现让病人少跑腿，就诊、结算、化验、检查、取药一站式服务的目标，提升医疗服务能力，让老人就医“放心二（三）加强免费基本公共卫生服务。落实财政补助标准及专项经费支持，进一步发
4、挥基本公共卫生服务项目在65岁及以上老年人健康管理中的独特优势，每年免费为其提供1次健康体检、1次中医体质辨识、建立1份居民电子健康档案、提供1次健康评价、1次健康指导。加强生活方式和健康状况评估，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常见症状与治疗情况等，帮助老年人尽早发现健康风险因素，早期发现疾病并进行针对性治疗。对患有高血压、糖尿病的老年人要免费提供1年不少于4次的随访管理，以有效控制病情进展，监测治疗效果，降低疾病危害。进一步规范老年人中医药健康管理，加强健康档案、中医体质辨识、中医药保健指导和服务，65岁及以上老年人
5、中医药健康管理率要力争超过70%o对辖区内自愿提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，对经过健康评估符合条件的失能老年人及照护者每年提供至少1次包括康复护理指导、跌倒预防及居家照料指导、用药指导、心理支持等内容的个性化健康服务，推动65岁及以上失能老年人健康服务率达到35%以上。（四）优先提供家庭医生签约服务。要推动资源下沉,通过联合病房、联合门诊、远程医疗，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，将基本公共卫生服务融入签约服务全过程、推动医防融合。推动“互联网+家庭医生”签约服务，创新服务形式，增强服务的连续性、协同性和高效性。结合基层医疗卫生机构服务能力，参考XX省家庭医生签约服务
6、包（第一批）（X卫函（2016）X号）完善本地基本包，指导有条件的机构针对冠心病、高血压和糖尿病并发症预防管理、中医康复治疗等老年居民健康需求提供个性化服务。鼓励实行更灵活的签约方式和签约周期，在县域医共体、城市医疗集团（医联体）内可实行组合式签约，方便老年人接受在不同县级的医疗卫生机构获得连续性签约服务。（五）加强预约居家医疗护理。贯彻落实国家卫生健康委关于加强老年人居家医疗服务工作的通知（国卫办医发（2020）24号），支持有条件的基层医疗卫生机构为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便的失能、高龄老年人,慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供家庭病床、上门巡诊等居
7、家医疗服务。健全居家医疗服务的风险防控机制，完善价格等相关政策。有条件的机构可结合实际开展“互联网+护理服务”，为居家失能老年人提供基本生活照顾、常用医疗护理服务、常用中医护理服务。（六）加强基层用药保障。落实国家基本药物制度，完善优先配备使用基本药物机制，落实医保药品目录药品配备和使用管理等政策，鼓励城市医疗集团等建立药品联动管理机制，促进上下级医疗机构用药衔接，进一步适应签约居民基本用药需求。推动家庭药学服务融入家庭医生签约团队，为老年人提供慢性病管理、药箱整理、用药咨询等服务，家庭医生应关注老年特有的多重用药安全问题，加强对老年人及其照护者的指导，促进老年人安全合理用药。家庭医生可以为符
8、合条件的签约慢性病患者开具412周长期处方，到2023年底，卫生院应提供长期处方服务。三、工作职责及要求（一）镇卫生健康部门：统筹推进全镇老年人健康管理工作，研究制定相关工作方案，协调解决老年人健康管理工作实施过程中的重大问题，研究解决老年人健康管理工作其它有关问题。加强对家庭医生签约及老年人健康管理服务规范的培训，建立以家庭医生签约为抓手的医防融合服务新机制，完善双向转诊协作机制，提高老年人健康服务供给能力。加强全镇老年人健康数据的统计分析和作用，准确把握辖区老年人基数、常见病种，主要健康危害因素等信息，以便科学开展健康干预。每月定期召开工作推进会，听取基层医疗卫生机构与相关部门工作汇报，及
9、时发现和纠正工作中存在的问题。加强宣传引导，发挥驻村工作组、村居“两委”、公共卫生委员会、党员、共青团作用，做好群众组织动员工作，提高群众的满意度和获得感。探索多元化的宣教模式,完善面向老年人及其照护者开展健康宣传教育的相关工作规范。（二）财政结算中心：协同卫生院做好基本公共卫生服务项目绩效评价工作，及时拨付基本公卫项目资金，加强对基本公卫项目资金管理培训、技术指导等。（三）医疗保障部门：根据国家、省、市、县相关文件要求，落实家庭医生签约医保政策，协同卫生健康部门做好签约服务费支付，制定家庭医生签约服务包，实行分类签约、有偿签约、差别化签约，增强居民利用签约服务的意愿。（四）团委：组织我镇志愿
10、服务面向老年人开展爱老敬老、公共卫生宣传、义务理发等关爱志愿服务活动。（五）各村（居）家庭医生服务团队：加强队伍建设,统筹辖区内老年人健康管理工作，加强老年人健康管理工作的宣传引导，发挥村医作用，做好群众组织动员工作，让辖区65岁及以上老年人享受健康管理的服务。按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。出诊服务，在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。（六）各村（居）：加强宣传落实，广泛利用村（居）卫生室、发挥村居“两委”、
11、村（居）公共卫生委员会、党员、共青团作用，开展健康体检的宣传发动，在村（居）委会、卫生室、居民区、出入口等人多醒目的地方悬挂宣传横幅，让更多的居民了解开展老年人健康体检的目的、体检的对象、服务内容、时间和地点，充分调动老年人主动接受、参与健康体检的积极性。协调解决有困难群众看病问题，做实辖区内65岁及以上老年人及家属的思想工作，动员子女、亲友接送老年人参加一年一度的免费健康体检，使这项民生实事最大程度惠及广大老年人。（七）卫生院：加强家庭医生签约服务宣传，扩大签约服务群众知晓率，引导更多居民主动签约，用好签约，优化签约服务服务内涵和特点宣传，合理引导居民预期，满足居民不同的服务需求；鼓励和引导
12、居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制；进一步做好老年人传染病防控、预防接种等工作。包括筛查、体检、随访、健康指导等；负责将日常诊疗中接诊老年人患者的疾病信息、体检信息等提供给相应管理项目负责人，并提供临床技术支持，促进医防融合。协同县级有关医疗机构开展老年人高血压、2型糖尿病健康管理服务的技术指导。加强居民健康档案管理，推动镇、村医疗业务系统与居民电子健康档案系统的信息共享,逐步建立和完善医疗机构间的电子病历、检查结果、双向转诊等信息共享，并按要求汇总、分析、上报数据。协同卫生健康管理部门做好老年人健康管理项目的相关工作。组织开展半年度及年度老年人健康管理项目绩效评价工作。四、组织实
13、施（一）加强组织领导。各相关单位要高度重视，以高度的责任感和政治站位，细化工作目标和措施，切实加强统筹协调，夯实签约服务政策效力，为深入推动健康养老体系健康，加强老年人健康管理，落实XX省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城区老年人健康管理工作，特成立XX镇推进老年人健康管理工作领导小组。组长：（镇党委副书记、镇长）副组长：（镇党委委员、副镇长）（宣传委员）（组织委员）（副镇长）（副镇长）（卫生院院长）成员：（卫生院副院长）（综合服务中心）（财政结算中心）（团委工作人员）（XX镇XX村党支部书记）（XX镇XX村党支部书记）领导小组下设办公室，负责日常工作，办公室设在XX镇卫生院，由XX同志兼任办公室主任。（二）加强业务沟通。各组织单位要加强业务交流、指导、培训，紧密协调配合，加快推动我镇家庭医生签约服务工作发展，为签约居民提供更优质、更实惠、更有效、足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。
