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1、第一章医院感染管理组织机构及职责第一节医院感染管理组织机构医院感染管理组织是医院感染管理体系中的重要组成部分，根据卫生部医院感染管理规范（试行）的要求，医院应建立医院感染管理委员会、医院感染管理部门、科室医院感染管理小组三级医院感染管理组织机构。一、医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院主管医疗副院长任主任委员。成员由医院感染控制办公室、医务科、护理部、科教科、门诊办公室、药学部、设备科、总务科、临床相关科室、检验科、消毒供应室、手术室等部门主要负责人担任。二、医院感染管理部门医院感染控制办公室是医院感染管理部门，具体负责医院感染预防与控制工作。配备的医院感染管理专职人员必须经全国、全省或
2、本地区的医院感染管理专业培训I,考核合格后方能上岗。三、科室医院感染管理小组科室成立医院感染管理小组，成员由科室主任、护士长及科室监控医师（或有关科室的药师、技师）和监控护士组成。第二节医院感染管理委员会职责1 .依据有关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。2 .对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑设计规范规定，重视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。3 .研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4 .研究并确定本院医院感染重
3、点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。明确各个部门、人员在预防与控制医院感染中的责任，协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互相协调。5 .研究并制定本院医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病，或者特殊病原菌感染病例等事件的控制预案，及时改进工作流程和进行效果评价。6 .根据本院病原菌的流行特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7 .定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开，并做好详细记录，对必须整改落实的重大事项，由医院感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论决定。第
4、三节医院感染控制办公室职责1 .根据国家、全省和本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟订全院医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和效果评价。2 .负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3 .负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施并监督实施。4 .对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，针对感染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。5 .参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合
5、理用药的规章制度,参与监督实施。6 .对购人消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7 .对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术及医疗废物管理等工作提供指导。8 .对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。9 .结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制方法与技术。10 .及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第四节科室医院感染管理小组职责1 .执行医院感染管理委员会通过的决策，支持、配合医院感染控制办公室的工作。2 .负责本科室医院感
6、染管理的各项工作，根据医院感染管理的规章制度，结合本科室医院感染特点，制定相关的制度及措施，并组织实施。3 .督促科室人员严格落实隔离、防护、消毒措施和执行无菌技术操作规程。4 .对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；督促本科室医师填写医院感染病例报告卡。5 .发现医院感染流行、暴发趋势时应立即向医院感染控制办公室报告，并积极协助调查。6 .监督检查本科室抗菌药物使用状况。7 .组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。8 .对卫生员、保洁员、配餐员、患者、陪护和探视者进行预防医院感染的健康教育。第五节医院感染主要相关部门职责一、医务科职责1 .协助组织医务人
7、员预防与控制医院感染知识的教育培训。2 .监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用等有关医院感染管理的制度。3 .发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染控制办公室组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对患者的治疗和善后处理。4 .定期检查医院感染控制现状和干预措施的有效性。5 .检查、实施、执行医院感染管理委员会通过的决策。6 .每季度组织检查临床科室合理使用抗生素情况，并纳入医院医疗质量检查项目之中。二、护理部职责1 .配合协助医院感染控制办公室的工作，严格执行医院感染管理技术规范。2 .协助医院感染控制办公室组织全院护理人
8、员预防与控制医院感染知识的培训。3 .监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强清洗、消毒、灭菌、隔离与一次性使用医疗用品的管理。4 .发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士相关知识培训及人力调配。三、科教科职责1 .协助组织全院工作人员、进修、实习生预防与控制医院感染知识的培训。2 .监督、指导实验室工作人员严格执行无菌技术操作规程，消毒、灭菌与隔离，一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3 .协助医院感染控制办公室定期对实验室进行消毒隔离工作的检查、监督及质控。四、门诊办公室职责1 .负责门诊各科室医院感染管理的各项工作，根据门诊的特点，制定管理制度，并组织实
9、施。2 .监督、指导门诊医师、护士、医技人员严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。3 .发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行人力调配。4 .协助组织门诊医务人员预防与控制医院感染知识的培训。五、后勤保障科职责1 .负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作，符合医疗废物管理条例。2 .负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3 .监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4 .对洗衣房的消毒清洗工作进行监督管理，符合医院感染管理规范（试行）要求。5 .检查、监督保洁公司的日常工作，符合医院感染管理要求。六、药剂科职责1 .负责本院抗菌药物的应用
10、管理，定期总结、分析和通报应用情况。2 .及时为临床提供抗菌药物信息。3 .督促临床医师和有关人员，严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。七、检验科职责1 .开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定，尽可能获得病原学诊断。2 .采用国际标准方法进行药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3 .制定标本采集、运送和处理指南。4 .实验室操作符合相应标准。5 .保证实验室安全，防止工作人员感染。6 .负责医院感染常规微生物学监测。7 .发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。8 .发现特殊病原菌感染，或同一医疗护理单元某种病原菌突然增多，应及时向医院感
11、染控制办公室报告。第六节医院感染各级人员职责一、医院感染控制办公室主任职责1 .参与医院感染管理委员会工作，定期组织召开委员会会议。2 .参与药事委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。3 .制定医院感染管理规章制度，并组织实施与考核。4 .制订医院感染控制办公室工作计划，确定目标，并制订实现目标的方法和手段。5 .建立医院感染管理工作秩序，建立健全责任制。6 .掌握医院感染信息，加强与临床科室的联系与沟通，反馈检查结果。7 .协调各个部门的感染监控工作。8 .每季度与医务科、药学部一起组织检查临床科室合理使用抗生素情况。9 .负责制订和组织实施全院医院感染知
12、识教育培训计划。10 .负责科室的业务学习安排，制订计划并组织实施。11 .组织开展医院感染的专题研究。二、医院感染控制办公室医师职责1 .对感染监测资料定期分析总结。2 .参与临床会诊。3 .掌握细菌耐药动向。4 .掌握疫情，组织和设计流行病学调查，制定控制措施。5 .负责医院感染管理委员会的资料准备。6 .编辑医院感染控制工作简报。7 .负责对全院医师进行医院感染知识教育及技术指导，合理使用抗生素及医院感染诊断标准的培训。三、医院感染控制办公室检验技师职责1 .负责消毒、灭菌与环境卫生学的常规监测。2 .完成流行病学调查中的微生物标本检验。3 .负责医院细菌耐药性数据的收集、管理及反馈。每
13、年将医院细菌耐药信息制成手册，下发到临床科室。4 .定期查看特殊结果报告。(1)特殊标本种类：血液、脑脊液、关节腔积液。(2)细菌培养种类。特殊细菌：曲霉菌、难辨梭菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌。多重耐药菌：对MRSA、VRE产ESBLS的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的目标性监测。(3)查看高危患者的各种培养标本：成人ICU、新生儿病房等。(4)查看法定传染病的检验结果：肺结核痰涂片、流行性脑脊髓膜炎、沙门氏菌、霍乱瓠菌等。(5)查看同一病区有无相同细菌的聚集，注意时间、科室、人员。必要时进行流行病学调查。5 .及时到病房与医师和护士沟通，做好隔离指导工作，有目的的控制细菌传播。四、医院感染控
14、制办公室护士职责1 .负责全院各科室的医院感染病例的查询、登记并整理、汇总上报。在全面性监测的基础上进行目标性监测。2 .协同有关科室定期检查消毒隔离的有关措施、条例的落实情况，发现问题及时协助解决或向有关领导汇报。3 .发现医院感染流行疫情时，及时进行流行病学调查，协助各科室建立控制流行方案,调查感染原因，采取控制措施。4 .制定各项消毒灭菌规章制度，向消毒供应室、手术室及时提供消毒、灭菌质量监控信息，对全院消毒灭菌措施进行严格监督管理。5 .对一次性医疗器具毁形进行检查，控制未毁形的一次性医疗器具外流。6 .配合科室对细菌耐药性调查，进行查询、登记及其协助工作。7 .负责对全院护士及其他有
15、关人员进行医院感染知识教育及技术指导，主要宣传医院感染基本常识、消毒灭菌方法及消海隔离有关制度。8 .经常深入科室指导、检查消毒隔离工作。五、医院感染监控医师职责1 .在科主任领导下及医院感染管理专职人员业务指导下进行工作。2 .负责本科室医院感染病例的监测、资料收集报告工作。3 .按照医院感染诊断标准，经常了解患者的病情变化，怀疑有医院感染病例时，敦促经治医师及时进行病原学检查、药敏试验及其必要检查以明确诊断，合理使用抗菌药物。4 .及时向医院感染控制办公室报告感染病例，督促医师填报医院感染病例报告卡和传染病疫情报告卡。5 .发现医院感染暴发、流行趋势时，及时向科室主任和医院感染控制办公室报告，并协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。6 .定期分析医院感染及危险因素状况，并向所在科室通报。7 .负责组织对本科室医院感染病例进行讨论，记录完善。8 .监督和指导本科室医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染患者合理用药。9 .负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。六、医院感染监控护士职责1 .在科主任、护士长领导下和医院感染管理专职人员业务指导下进行工作。2 .监督检查本科
