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1、前前 言言冠状动脉粥样硬化性心脏病严重危害冠状动脉粥样硬化性心脏病严重危害着人类健康，冠状动脉搭桥是治疗该病的着人类健康，冠状动脉搭桥是治疗该病的有效方法。自从有效方法。自从1962年以来，平均每年数年以来，平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。生活质量。手术适应征1.冠状动脉造影检查示左主干或前降支近冠状动脉造影检查示左主干或前降支近端严重狭窄，三支血管病变，特别是左端严重狭窄，三支血管病变，特别是左心功能不全者。心功能不全者。2.主要血管单支或双支病变者，在药物治主要血管单支或双支病变者，在药物治疗特别是介入治疗失败或再狭窄者疗特别是介
2、入治疗失败或再狭窄者。3.急性心肌梗塞经药物治疗或急诊介入治急性心肌梗塞经药物治疗或急诊介入治疗无效，血液动力学不稳定，而梗塞时疗无效，血液动力学不稳定，而梗塞时间在间在6-8小时之内，可考虑急诊小时之内，可考虑急诊CABG。手术适应征4心肌梗塞后并发症，合并室壁瘤、室间心肌梗塞后并发症，合并室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能紊乱、瓣膜关闭不隔穿孔、乳头肌功能紊乱、瓣膜关闭不全。全。5CABG术后再狭窄，药物不能控制，介术后再狭窄，药物不能控制，介入治疗无效者。入治疗无效者。6.合并其他心脏病者，如合并瓣膜病、动合并其他心脏病者，如合并瓣膜病、动静脉窦。静脉窦。手术禁忌征1冠脉造影显示冠脉广泛病变
3、，且远端血冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血管通畅不佳。管通畅不佳。2病变冠脉支配区域无存活心肌。病变冠脉支配区域无存活心肌。3病变冠脉远端血管直径病变冠脉远端血管直径 1.0mm。4慢性心功能不全（慢性心功能不全（EF3.5mmol/L。6.停用阿斯匹林至少一周。如病变严重，停用阿斯匹林至少一周。如病变严重，可以予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，可以予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，术前一天停用。术前一天停用。7.除快速房颤、心动过速外，术前除快速房颤、心动过速外，术前12小时小时停用洋地黄。停用利尿剂数天。停用洋地黄。停用利尿剂数天。术前准备8.控制心绞痛，硝酸酯类药物可带入手术控制心绞痛，硝酸酯
4、类药物可带入手术室。室。9.控制血压，控制血压，心率心率70次，钙拮抗剂、次，钙拮抗剂、ACEI、受体阻断剂用至术晨受体阻断剂用至术晨。10.纠正心衰，可以平卧，肺底罗音减少或纠正心衰，可以平卧，肺底罗音减少或消失。心肌营养治疗。消失。心肌营养治疗。术前准备11.术前镇静，防止围手术期心梗。术前镇静，防止围手术期心梗。12.保护桥血管，禁止桡动脉、大隐静脉穿保护桥血管，禁止桡动脉、大隐静脉穿刺等。刺等。13.术前术前ICU护理宣教。护理宣教。手术时机 1陈旧心梗及不稳定性心绞痛，抗凝药物停用陈旧心梗及不稳定性心绞痛，抗凝药物停用1周以后。周以后。2急性心梗经药物治疗，血流动力学稳定急性心梗经药
5、物治疗，血流动力学稳定4-6周周后手术，下壁侧壁即右室心梗者可以在后手术，下壁侧壁即右室心梗者可以在2-3周周后手术。后手术。3合并室壁瘤患者在合并室壁瘤患者在3个月后手术。个月后手术。4急性心梗其他干预无效（药物溶拴、急诊急性心梗其他干预无效（药物溶拴、急诊PTCA），严重左主干及三支病变，特别是），严重左主干及三支病变，特别是血流动力学不稳定，心绞痛不能控制，应尽血流动力学不稳定，心绞痛不能控制，应尽快急诊手术。快急诊手术。移植材料的选择大隐静脉大隐静脉：最常用：最常用CABG材料，术前需检材料，术前需检查有无静脉曲张。查有无静脉曲张。优点：取材方便，侧支少，管腔粗，优点：取材方便，侧支少
6、，管腔粗，易于吻合。易于吻合。缺点：术后内膜增生，通畅率较低，缺点：术后内膜增生，通畅率较低，患肢水肿。患肢水肿。移植材料的选择桡动脉桡动脉：非利手，术前：非利手，术前Allens试验。试验。优点：钙化轻、管径粗、管壁厚度适优点：钙化轻、管径粗、管壁厚度适宜、流量大、晚期通畅率高。宜、流量大、晚期通畅率高。缺点：长度有限，术后肢体感觉运动缺点：长度有限，术后肢体感觉运动轻度受限。轻度受限。移植材料的选择乳内动脉乳内动脉：术前锁骨下动脉造影。：术前锁骨下动脉造影。优点：通畅率高、血流量大、术后效果优点：通畅率高、血流量大、术后效果好。好。缺点：术后胸痛，胸骨感染。缺点：术后胸痛，胸骨感染。移植材
7、料的选择胃网膜右动脉胃网膜右动脉：术前腹主动脉造影。多用：术前腹主动脉造影。多用于其他材料不足的情况或需全动脉化的于其他材料不足的情况或需全动脉化的患者，吻合于右冠状动脉。患者，吻合于右冠状动脉。其它：其它：腹壁下动脉，肩胛背动脉腹壁下动脉，肩胛背动脉。术前必备辅助检查1.血常规，血沉，包括血型及出凝血时间。血常规，血沉，包括血型及出凝血时间。2.生化：心肌酶、总蛋白、肝肾功能及电生化：心肌酶、总蛋白、肝肾功能及电解质。解质。3.3.胸片（心脏三位）：房室大小，肺动脉胸片（心脏三位）：房室大小，肺动脉高压，主动脉钙化，肺内病变。高压，主动脉钙化，肺内病变。4动脉血气、肺功能检查。动脉血气、肺功
8、能检查。术前必备辅助检查5.冠造及左室造影：冠造及左室造影：EF、Aneurysm、左、左室、主动脉瓣反流。室、主动脉瓣反流。6.全导心电图，必要时行动态心电图、晚全导心电图，必要时行动态心电图、晚电位、心律变异性检查。电位、心律变异性检查。7.心肌核素扫描：存活心肌、心功能、室心肌核素扫描：存活心肌、心功能、室壁瘤。壁瘤。8.超声心动图：瓣膜病变，心功能超声心动图：瓣膜病变，心功能9.9.运动试验，多巴酚丁胺试验。运动试验，多巴酚丁胺试验。术后监测1.循环系统：持续心电监测，循环系统：持续心电监测，ABP、CVP、PAP、CO、HR、心律及心肌酶、心律及心肌酶谱变化。谱变化。2.呼吸系统：呼
9、吸系统：持续呼吸及辅助呼吸持续呼吸及辅助呼吸6-12小小时，监测时，监测 RR、PO2、SVO23.神经系统：神智、瞳孔、自主运动、四神经系统：神智、瞳孔、自主运动、四肢肌力、肌张力，浅表感觉肢肌力、肌张力，浅表感觉4.泌尿系统：泌尿系统：BUN、CR、电解质、电解质、尿色、尿色、尿量、比重尿量、比重术后监测5.消化系统：胃液、便潜血、肝酶消化系统：胃液、便潜血、肝酶6.酸碱代谢酸碱代谢：PH、SB、BE、HCO-。7.血糖、血脂血糖、血脂8.胸腔闭式引流液颜色及总量胸腔闭式引流液颜色及总量9.伤口情况伤口情况术后药物治疗1.血管活性药物：血管活性药物：合理使用合理使用多巴胺、多巴酚、硝多巴胺
10、、多巴酚、硝甘、硝普钠、甘、硝普钠、ACE-I、Beta-blockers、Ca2+-blockers、强心、强心、利尿剂等、利尿剂等2.抗心律失常药物：抗心律失常药物：实验证明小剂量胺碘酮可以实验证明小剂量胺碘酮可以预防预防CABG术后室性心律失常及房颤的发生，术后室性心律失常及房颤的发生，减少心源性猝死的发生率。减少心源性猝死的发生率。3.抗凝药物抗凝药物：术后：术后12小时开始应用，对于高危人小时开始应用，对于高危人群可以于术后使用低分子肝素或华法令。群可以于术后使用低分子肝素或华法令。4.抗炎药物抗炎药物：术中及术后静点抗炎：术中及术后静点抗炎7-10天。天。术后药物治疗5.预防动脉移
11、植材料痉挛药物：合心爽预防动脉移植材料痉挛药物：合心爽及络活喜。及络活喜。6.心肌营养心肌营养：极化液、：极化液、FDP。7.钾钾-镁复合制剂，钙镁复合制剂，钙剂。剂。8.成份输血成份输血（红细胞、血小板、凝血因子）（红细胞、血小板、凝血因子），补充白、球蛋白补充白、球蛋白9.制酸剂制酸剂10.祛痰、止咳、平喘祛痰、止咳、平喘11.降糖、降脂降糖、降脂辅助治疗1.IABP2.LVD术后并发症1.1.出血：发生率为出血：发生率为2-5%，每小时出血大于，每小时出血大于200ml，大量输血及补充血容量后仍不能维持，大量输血及补充血容量后仍不能维持循环的患者需要二次开胸止血。循环的患者需要二次开胸止
12、血。2.围手术期心梗：围手术期心梗：发生率约为发生率约为3-5%。3.3.低心排：低心排：CI2.0时需及时予时需及时予IABP 辅助。辅助。4.术后高血压：术后高血压：5.5.心律失常：其中心律失常：其中85%以上是房性心律失常，以上是房性心律失常，恶性室性心律失常小于恶性室性心律失常小于10%。CABG术后术后AF的发生率为的发生率为20-40%，95%可以自行转复为窦可以自行转复为窦律。律。术后并发症6.神经系统症状：神经系统症状：1-5%患者于患者于CPB后出现一过性后出现一过性精神症状。精神症状。2%患者可能发生小灶性脑梗塞或脑患者可能发生小灶性脑梗塞或脑出血。出血。7.呼吸系统并发
13、症：肺部感染、气胸、肺不张、呼吸系统并发症：肺部感染、气胸、肺不张、肺拴塞、胸腔积液。肺拴塞、胸腔积液。8.伤口感染不愈合：伤口感染不愈合：1%患者发生胸骨哚开，纵隔患者发生胸骨哚开，纵隔感染。感染。9.急性肝肾功能衰竭：急性肝肾功能衰竭：10.其它：电解质紊乱及酸碱失衡、糖尿病酮症，其它：电解质紊乱及酸碱失衡、糖尿病酮症，高渗性昏迷、低蛋白血症等。高渗性昏迷、低蛋白血症等。预后1.择期择期CABG手术死亡率为手术死亡率为1-4%，我院，我院近三年近三年90%，10年年80%，15年年 65%。3.CABG 术后约术后约90%患者患者1年内无症状，年内无症状，50-65%患者心绞痛症状完全改善
14、，患者心绞痛症状完全改善，25-35%显著好转。显著好转。2/3术后恢复工作，生术后恢复工作，生活质量明显提高。活质量明显提高。预后4静脉桥一年闭塞率为静脉桥一年闭塞率为15-20%，此后逐，此后逐年递增年递增3-5%5动脉桥通畅率远高于前者，一年通畅率动脉桥通畅率远高于前者，一年通畅率为为95%术后常见主诉1.胸痛：胸痛：（1）伤口痛）伤口痛:肋间神经痛，术前肋间神经痛，术前3-5天为著天为著（2）心绞痛，围手术期心梗）心绞痛，围手术期心梗:与术前基本一致，与术前基本一致，心电图及心肌酶变化心电图及心肌酶变化（3）胸引管刺激）胸引管刺激：背部放射通，于呼吸及体位：背部放射通，于呼吸及体位改变
15、有关改变有关（4）伤口感染）伤口感染：局部涨痛伴发热，血像高：局部涨痛伴发热，血像高（5）心包切开综合征（）心包切开综合征（1）：术后：术后2-3周持续周持续高热，体温波动于高热，体温波动于38左右，伴胸痛，左右，伴胸痛，EKG示示R波降低，胸腔积液及心包积液波降低，胸腔积液及心包积液术后常见主诉2.胸闷：胸闷：（1）灌注肺）灌注肺：CPB后急性充血性肺间质后急性充血性肺间质水肿，小灶性肺不张水肿，小灶性肺不张（2）心功能不全）心功能不全（3）肺不张）肺不张（4）肺部感染）肺部感染（5）急性喉痉挛）急性喉痉挛术后常见主诉3.3.发热发热（1）术后吸收热）术后吸收热（2）肺部感染）肺部感染（3）
16、伤口感染及导管败血症）伤口感染及导管败血症（4）药物热或输入血制品）药物热或输入血制品（5）心包切开综合征）心包切开综合征术后常见主诉4.乏力：乏力：（1）术后虚弱）术后虚弱（2）营养不良，低蛋白血症）营养不良，低蛋白血症（3）电解质紊乱，低渗）电解质紊乱，低渗（4）贫血）贫血（5）术后心功能恢复期）术后心功能恢复期CABG术后注意事项1.注意饮食，保持大便通畅：少食多餐，禁食注意饮食，保持大便通畅：少食多餐，禁食刺激性食物。刺激性食物。2.控制血糖，调节血脂控制血糖，调节血脂3.控制血呀，纠正心律失常控制血呀，纠正心律失常4.适当运动：早期下地活动，防止下肢静脉血适当运动：早期下地活动，防止下肢静脉血栓及肺栓塞栓及肺栓塞5.严格控制入量，量出为入严格控制入量，量出为入6.6.吸功能锻炼：戒烟，早期雾化吸入，拍背咳吸功能锻炼：戒烟，早期雾化吸入，拍背咳痰，防止肺不张及肺炎痰，防止肺不张及肺炎 CABG新进展新进展全动脉化全动脉化：采用双侧乳内动脉、桡动脉及：采用双侧乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉，以序贯吻合技术达到全动胃网膜右动脉，以序贯吻合技术达到全动脉化脉化 微创冠脉外科微创冠脉外
