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1、出院诊断的规范书写出院诊断的规范书写与常见错误解析与常见错误解析一、基本要求一、基本要求v使用规范的诊断名称（包括疾病使用规范的诊断名称（包括疾病名称、文字书写的规范）名称、文字书写的规范）v基本符合国际疾病分类（基本符合国际疾病分类（ICD-10）要求要求v正确选择主要诊断正确选择主要诊断v正确全面填写其他诊断正确全面填写其他诊断二、疾病诊断的一致性二、疾病诊断的一致性 病案首页的出院诊断病案首页的出院诊断 出院小结的出院诊断出院小结的出院诊断 入院记录的最后诊断入院记录的最后诊断以上三项的诊断名称、顺序都应以上三项的诊断名称、顺序都应一致一致三、目前存在问题三、目前存在问题1、诊断名称选择
2、不精确、诊断名称选择不精确2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分4、其他诊断漏写、其他诊断漏写5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合6、肿瘤诊断、肿瘤诊断1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：2 2型糖尿病不伴有并发症型糖尿病不伴有并发症1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：膝开放性损伤膝开放性损伤1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：脑干梗死正确名称：脑干梗死1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：输卵管壶腹部妊娠流
3、产输卵管壶腹部妊娠流产1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：慢性活动型乙型病毒性肝炎慢性活动型乙型病毒性肝炎 （慢性迁延型乙型病毒性肝炎）（慢性迁延型乙型病毒性肝炎）1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：头面部多处开放性损伤头面部多处开放性损伤 面部异物面部异物1、诊断名称书写不精确、诊断名称书写不精确正确名称：正确名称：2 2型糖尿病不伴有并发症型糖尿病不伴有并发症 特发性高血压病特发性高血压病期期2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：肝硬变伴有食管静脉曲张正确书写：肝硬变伴有食管静脉曲张 破裂和出血破裂和出血2、应合并的诊断
4、分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：慢性十二指肠溃疡伴有出血正确书写：慢性十二指肠溃疡伴有出血(2009年年10月在我院行胃镜提示月在我院行胃镜提示“十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡A1期期”)2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：急性胃溃疡伴有出血正确书写：急性胃溃疡伴有出血（解黑便（解黑便7天，呕血半小时天，呕血半小时,无既往病史）无既往病史）2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：输尿管结石伴有肾积水正确书写：输尿管结石伴有肾积水 多发性肾结石多发性肾结石2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：胆囊结石伴有慢性胆囊炎正确书写：胆囊结石
5、伴有慢性胆囊炎2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎正确书写：急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎2、应合并的诊断分开书写、应合并的诊断分开书写正确书写：骨质疏松伴有腰椎病理性骨折正确书写：骨质疏松伴有腰椎病理性骨折3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：肾结石正确书写：肾结石 肾萎缩肾萎缩 后天性多发性肾囊肿后天性多发性肾囊肿 慢性肾功能衰竭（失代偿期）慢性肾功能衰竭（失代偿期）3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：陈旧性下壁心肌梗死正确书写：陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛不稳定型
6、心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：病毒性心肌炎正确书写：病毒性心肌炎 频发性房性早搏频发性房性早搏 房性心动过速房性心动过速 室性过早搏动室性过早搏动3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：膝关节多处损伤正确书写：膝关节多处损伤 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤 膝关节外侧副韧带损伤膝关节外侧副韧带损伤3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：后天性腰椎椎弓根峡部裂正确书写：后天性腰椎椎弓根峡部裂 后天性腰椎滑脱后天性腰椎滑脱3、应分开书写
7、的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：前臂多处肌肉和肌腱损伤正确书写：前臂多处肌肉和肌腱损伤 桡神经损伤桡神经损伤 前臂桡动脉损伤前臂桡动脉损伤3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进正确书写：弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进 甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病 心房纤颤心房纤颤 慢性心力衰竭慢性心力衰竭3、应分开书写的诊断放在补充部分、应分开书写的诊断放在补充部分正确书写：阵发性心房扑动正确书写：阵发性心房扑动 阵发性心房纤颤阵发性心房纤颤 窦性心动过速窦性心动过速 4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书
8、写：骨盆区和大腿骨折不连接正确书写：骨盆区和大腿骨折不连接 肢体骨内固定装置机械并发症肢体骨内固定装置机械并发症4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：其他手指伸肌和肌腱损伤正确书写：其他手指伸肌和肌腱损伤 指神经损伤（断裂）指神经损伤（断裂）指血管损伤（断裂）指血管损伤（断裂）4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：正确书写：4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：正确书写：主要诊断：腕屈肌损伤（断裂）主要诊断：腕屈肌损伤（断裂）其他诊断：前臂开放性损伤其他诊断：前臂开放性损伤 失血性休克失血性休克 2型糖尿病型糖尿病4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：直肠恶性肿瘤正确书写：直肠恶性肿瘤
9、 多系统继发性恶性肿瘤多系统继发性恶性肿瘤4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：正确书写：主要诊断：主要诊断：4、其他诊断漏写、其他诊断漏写正确书写：重型开放性颅脑损伤正确书写：重型开放性颅脑损伤 脑挫伤脑挫伤 创伤性硬膜下血肿创伤性硬膜下血肿 创伤性硬膜外血肿创伤性硬膜外血肿 创伤性蛛网膜下出血创伤性蛛网膜下出血 颅骨闭合性多发性骨折颅骨闭合性多发性骨折 5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：取除内固定装置正确书写：取除内固定装置 （腰椎）（腰椎）5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：耳创伤性切断（部分）正确书写：耳创伤性
10、切断（部分）面部开放性损伤面部开放性损伤5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠正确书写：具有子宫内避孕器的妊娠5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：正确书写：5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：泌尿系留置导管的去除正确书写：泌尿系留置导管的去除 肾无功能肾无功能5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：手指骨折不连接正确书写：手指骨折不连接5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：成人缺血缺氧性脑病正确书写：成
11、人缺血缺氧性脑病5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：上臂的桡神经损伤正确书写：上臂的桡神经损伤5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：股骨头无菌性坏死正确书写：股骨头无菌性坏死5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：膝滑膜炎正确书写：膝滑膜炎5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：手术后阴茎畸形正确书写：手术后阴茎畸形 骨折术后骨折术后5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与实际诊断不符合正确书写：正确书写：5、出院诊断名称与实际诊断不符合、出院诊断名称与
12、实际诊断不符合正确书写：子宫颈原位癌（宫颈上皮正确书写：子宫颈原位癌（宫颈上皮 内肿瘤内肿瘤CIN级）级）乳头状病毒感染乳头状病毒感染6、肿瘤诊断存在的问题、肿瘤诊断存在的问题v以形态学名称代替诊断名称以形态学名称代替诊断名称v肿瘤部位选择不够精确或者错误肿瘤部位选择不够精确或者错误v转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出转移性恶性肿瘤未做为其他诊断列出以形态学名称代替诊断名称以形态学名称代替诊断名称转移性肿瘤未做为其他诊断列出转移性肿瘤未做为其他诊断列出正确书写：肱骨恶性肿瘤正确书写：肱骨恶性肿瘤 肝继发性恶性肿瘤肝继发性恶性肿瘤以形态学名称代替诊断名称以形态学名称代替诊断名称正确书写：卵巢良性肿
13、瘤正确书写：卵巢良性肿瘤肿瘤部位选择不够精确肿瘤部位选择不够精确转移性肿瘤未做为其他诊断列出转移性肿瘤未做为其他诊断列出正确书写：肺上叶恶性肿瘤正确书写：肺上叶恶性肿瘤 骨继发性恶性肿瘤骨继发性恶性肿瘤肿瘤部位选择不够精确肿瘤部位选择不够精确正确书写：肺下叶恶性肿瘤正确书写：肺下叶恶性肿瘤 升结肠恶性肿瘤升结肠恶性肿瘤正确书写：肝细胞癌正确书写：肝细胞癌肿瘤部位选择不够精确肿瘤部位选择不够精确肿瘤具体部位的书写肿瘤具体部位的书写例：支气管肺癌在例：支气管肺癌在ICD10中的分类：中的分类：C34.0 主支气管恶性肿瘤主支气管恶性肿瘤C34.1 肺上叶恶性肿瘤肺上叶恶性肿瘤C34.2 肺中叶恶性
14、肿瘤肺中叶恶性肿瘤C34.3 肺下叶恶性肿瘤肺下叶恶性肿瘤C34.9 肺恶性肿瘤肺恶性肿瘤(未特指未特指)主要诊断的正确选择主要诊断的正确选择一、主要诊断的统计意义一、主要诊断的统计意义v医院的统计报表，均按每个住院病人医院的统计报表，均按每个住院病人的主要诊断进行统计的主要诊断进行统计v单病种的平均费用标准，病种的成本单病种的平均费用标准，病种的成本统计测算，都是按病人的主要诊断进统计测算，都是按病人的主要诊断进行统计行统计v教学、科研等病历资料也是使用主要教学、科研等病历资料也是使用主要诊断检索诊断检索 主要诊断定义：经研究确定主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原的导致患者
15、本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主注：患者一次住院只能有一个主要诊断要诊断二、选择原则：二、选择原则：主要诊断一般应该是：主要诊断一般应该是：v对患者健康危害最大对患者健康危害最大v消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多v影响住院时间最长影响住院时间最长 该诊断可以包括疾病、损伤、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状或者其它影响中毒、体征、症状或者其它影响健康状态的因素健康状态的因素三、具体原则三、具体原则1 1、合并原则：合并原则：当一个疾病有相关的并发当一个疾病有相关的并发症时，将其合并为一个诊断名称症时，将其合并为一个诊断名称并作为
16、主要诊断并作为主要诊断例例1 1：主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎主要诊断：胆囊结石伴有慢性胆囊炎例例2 2：主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血主要诊断：慢性十二指肠溃疡伴有出血 2 2、一组因果性疾病，选择突出特一组因果性疾病，选择突出特异性疾病做为主要诊断。异性疾病做为主要诊断。(主要指心主要指心脏方面疾病）脏方面疾病）选择的顺序为：心肌梗死心绞痛选择的顺序为：心肌梗死心绞痛冠脉硬化慢性缺血性心脏病冠脉硬化慢性缺血性心脏病三、具体原则三、具体原则例例1 1：主要诊断：急性多壁心肌梗死主要诊断：急性多壁心肌梗死例例2 2：主要诊断：阵发性心房扑动主要诊断：阵发性心房扑动例例3 3：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 心律失常心律失常 心功能心功能级级主要诊断：主要诊断：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全其它诊断：其它诊断：心律失常心律失常 心功能心功能级级三、具体原则三、具体原则 3、一般情况下，有手术治疗一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致治疗的疾病相一致 例例1 1：主要诊断：
