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1、1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3现实与理想差距在哪里？现实与理想差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？细则适用范围细则适用范围n 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类适用于三级综合性公立医院，其余各级各类 医院可参照使用。医院可参照使用。n 本细则共设置本细则共设置 7 7章章 73 73 节节 378 378 条标准与监测条标准与监测指
2、标。指标。n 第一章至第六章共第一章至第六章共 67 67 节节 342 342 条条 636 636 款标款标准，用于对三级综合医院实地评审；准，用于对三级综合医院实地评审；n 第七章共第七章共 6 6节节 3636条监测指标，用于对三级综条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。与追踪评价。基本条款核心条款可选项目适用于所有三级综合医院为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，带有标志。指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院
3、自行决定即可开展的项目。卫生部医管司 A-A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效 B-B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果 C-C-合格：能有效执行合格：能有效执行 D-D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程 E-E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目务未批核的项目，或同意不设置的项目判定原则：要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。标准条款的性质结果标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，通过质量管评分说明
4、的制定遵循循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。全的持续改进。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进 质量纵向评价 质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一 十九、二十、医院感染
5、管理与持续改进二十一 二十五医院感控工作涉及各个部门医院感控工作涉及各个部门分布评审标准细则各个章节分布评审标准细则各个章节是现场追踪检查的重点内容是现场追踪检查的重点内容体现医院安全质量整体水平体现医院安全质量整体水平1新一轮等级评审的特点新一轮等级评审的特点2院感相关工作的规范与要求院感相关工作的规范与要求3理想与现实差距在哪里？理想与现实差距在哪里？4今后我们应该怎么做？今后我们应该怎么做？新的评审标准中医院感染新的评审标准中医院感染核心条款的解读核心条款的解读重点环节、人群医院感染目标性监测重点环节、人群医院感染目标性监测必须有相关记录！必须有相关记录！医院感染控制质量监测指标医院感染
6、控制质量监测指标1.1.查看医院对重点环查看医院对重点环节、重点人群与高危节、重点人群与高危险因素的监测计划资险因素的监测计划资料及落实情况。料及落实情况。2.2.根据医院情况，对根据医院情况，对感染较高风险科室是感染较高风险科室是否进行风险评估，查否进行风险评估，查看实际具体控制措施。看实际具体控制措施。3.3.查看查看ICUICU导管相关导管相关性血源感染、呼吸机性血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染相关肺炎、尿路感染等的千日感染率及其等的千日感染率及其资料来源。资料来源。4.4.现场查现场查ICUICU对对VAPVAP、SSISSI、CRBSICRBSI等主要部等主要部位感染的预防控制措位
7、感染的预防控制措施执行情况，每项至施执行情况，每项至少落实少落实3 3条以上措施。条以上措施。5.5.查看医院信息系统查看医院信息系统能否满足临床工作需能否满足临床工作需要及效果。要及效果。MDROMDRO感控管理规范感控管理规范MDROMDRO感控管理规范感控管理规范多部门多部门MDROMDRO管理合作管理合作预防预防MDROMDRO感染措施培训感染措施培训检查方法：查看对医务人员的多重耐药菌感染防控措施的培训制度、培训计划及培训记录，有具体落实措施。其他条款其他条款1.1.查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。2.2.科室定期对院感
8、工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体现持续质量改进。现持续质量改进。3.3.科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并能在工作中自觉遵守。能在工作中自觉遵守。4.4.查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况
9、。查看其落实情况。5.5.查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测等。等。6.6.现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴发预案的掌握情况。发预案的掌握情况。7.7.是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，如图片、记录资料等。如图片、记录资料等。8.8.对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪记录。记录。必须有相关记录！必须有相关记录！手卫生手卫生科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。
