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1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则（2011年版）年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院2三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则（2011年版）年版）管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级综合医院评审标准（2011年版）（卫医管发201133号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管
2、理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。3 ICU质量监测指标4ICU质量监测指标 按每季、每年，统计每类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院ICU质量与患者安全的总体情况。5ICU-1 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率对象选择：过程监测指标指标改善：比率升高设置理由：在ICU接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌，应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。6ICU-1 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率分子：ICU患者在使用呼吸机情况下，抬高床头部30度的日数（每天2次）。分母：ICU患者使用呼
3、吸机的总日数。计算公式：71000ICU2度的日数30 下，抬高床头，患者在使用呼吸机情况ICUICU的总日数所有患者使用呼吸机次）（每天肺炎发生率中与呼吸机相关ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（0/00）（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）对象选择：ICU中所有使用呼吸机患者。指标类型：结果指标指标改善：比率下降设置理由：VAP是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症，呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。VAP的发生差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。10VAP定义 感染前48h内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全
4、身及呼吸道症状，并有胸部X线及实验室依据。11ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（0/00）（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）分子：单位时间内ICU所有发生的VAP的例数。分母：单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的 总日数。121000ICUICU00/0的总日数所有患者使用呼吸机肺炎例数呼吸机相关）（肺炎发生率呼吸机相关ICU-3 与中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）对象选择：ICU中所有使用中心静脉置管的患者指标性质：结果
5、指标指标改善：比率下降设置理由：中心静脉置管是重病患者救治的重要手段，但已给感染打开了通路，置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给与密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染发生率。13ICU-3 与中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）血管内导管相关血流感染的危险因素血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌
6、操作技术、置管技术、定植情况、无菌操作技术、置管技术、患者免疫功能和健康状态等因素。患者免疫功能和健康状态等因素。a14中心静脉置管相关血液感染定义（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称简称CRBSI）是指感染前是指感染前48小时内使用过小时内使用过中心静脉置管。留置中心静脉置管患者的细菌血症，具备感染的临床表现（如发热、寒战和/低血压），除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。实验室微生物学检查显示：实
7、验室微生物学检查显示：至少一次至少一次外周静脉血外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。15ICU-3 中心静脉置管相关血液感染发生率（0/00）（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）分子：单位时间内ICU中中心静脉置管相关血液感 染的例数。分母：单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉置管总日数。161000ICUICU00/o静脉置管的总日数所有使用中心血液感染例数中心静脉置管相关）（相关血流感染
8、发生率中心静脉置管ICU-4 留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（0/00）（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）对象选择：ICU中所有留置导尿管患者指标性质：结果指标指标改善：比率下降设置理由：留置导尿管导致的泌尿系感染是导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科重症医学科 最常见的院内感染之一。但经最常见的院内感染之一。但经常会被忽视。注意无菌操作常会被忽视。注意无菌操作 和尽早拔除不和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的注意措施。需要的尿管是降低发病率的注意措施。17ICU-4 留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling
9、Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）留置导尿管相关泌尿系统感染定义：1、显性尿路感染：有尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105cfu/L2、无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数105cfu/L 18ICU-4 留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性患者方面的危险因素
10、主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。管相关尿路感染的预防与控制工作。19ICU-4 留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（In
11、dwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）分子：单位时间内ICU中留置导尿管相关泌尿 系感染的例数。分母：单位时间内ICU中所有患者留置导尿管 的总日数。201000ICUICU00/0I导尿管总日数中所有患者留置相关泌尿系统感染例数留置导管）（泌尿系统感染发病率留置导尿管相关ICU-5 重症患者压疮发生率（0/0）（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）指标类型：结果指标指标改善：比率降低21100ICUICU0/0中同期患者人数感染例数压疮）重症患者压疮发生率（ICU-5
12、常用抗菌药种类与 可提供药敏试验种类比例（0/0）对象选择：常用抗菌药种类与可提供药敏试 验种类指标类型：结果指标指标改善：比率提高分子：可提供药敏试验种类分母：常用抗菌药物种类22 医院感染控制监测指标24前言 根据卫生部医院感染监测规范（WS/T312-2009）,将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标监测，列入 对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。按每季、每年，统计医院感染基本监测指标，了解医院感染基本情况。25前言医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管
13、、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。26前言医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以上述风险评估的指数来评价不同的风险指数手术方式感染的情况按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。271、呼吸机相关肺炎（VAP）发病率(0/00)对象选择：全院所有ICU中使用 呼吸机的患者282、留置导尿管相关泌尿系统感染发病率（0/00）对象选择：全院所有ICU中或使用导尿管较 多的科室使用留置导尿管患者。a293、血管导管相关血液感染率
14、（0/00）对象选择：全院ICU中或使用中心静脉置管 较多的科室使用中心静脉置管 的患者。304、不同风险指数手术部位感染发病率(0/0)(Surgical Site Infection)监测对象：全部住院手术患者或部分种 类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降31等级医院评审部分指标等级医院评审部分指标1、重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）32医院评审部分指标医院评审部分指标2、手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。3相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100%4、医务人员手卫生知识知晓率 100%。5、洗手方法正确率95%。33等级医院评审部分指标等级医院评审部分指标6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。7、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。8、有上述细菌耐药监测变化趋势图。9、有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。34等级医院评审部分指标等级医院评审部分指标10、有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。11、定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测12、消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。35
