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1、临床真菌感染临床真菌感染内容介绍内容介绍临床真菌感染现状临床真菌感染现状真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础药物介绍药物介绍真菌感染治疗策略真菌感染治疗策略4 41 12 23 3临床真菌感染现状临床真菌感染现状念珠菌念珠菌+曲霉曲霉=90%=90%侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础真菌细胞壁结构真菌细胞壁结构麦角固醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖细胞核真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础G G试验和试验和GMGM试验试验项目项目检测对象检测对象意义意义假阳性假阳性G试验试验(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖除隐球菌、接合菌外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌、曲霉
2、菌、卡肺静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；链球菌血症GM试试验验半乳甘露聚糖侵袭性曲霉菌感染的早期诊断半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；血液透析；自身免疫性肝炎；食物污染真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础菌丝的意义菌丝的意义 菌丝（菌丝（-）1）不产菌丝的真菌感染。2）真菌处于静息状态，为带菌者。治疗治疗：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在多少酌情给与经验性治疗。菌丝（菌丝（+）1）酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中形成芽孢连接假菌丝2）霉菌营养或繁殖菌丝，为真菌丝（如毛霉菌，曲霉菌感染）治疗治疗：说明致病真菌处于活动期，繁殖期活动期，繁殖期，可以诊断为真菌感染。
3、应开始抗真菌治疗真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础胸部胸部CT:CT:播散性念珠菌病（光晕征）播散性念珠菌病（光晕征）真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础胸部胸部CT:CT:侵袭性曲霉菌肺病侵袭性曲霉菌肺病药物介绍药物介绍药物基本分类药物基本分类抗真菌药三唑类各种康唑多烯类制霉菌素两性霉素B棘白菌素类各种芬净核苷类似物氟胞嘧啶药物介绍药物介绍各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较AMB：两性B；FCZ：氟康唑；ITZ：伊曲康唑；VCZ：伏立康唑；PCZ：普沙康唑；RCZ：拉夫康唑；CF：卡泊芬净；MF：米卡芬净；AF：阿尼芬净新一代新一代三唑类三唑类药物介绍药物介绍两性两性B B（1
4、1）作用机制作用机制：通过与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，形成细胞膜通道，导致细胞内重要物质渗漏。抗菌活性抗菌活性：广谱，卡肺无效，对皮肤癣菌效果不明，土曲霉、赛多孢霉天然耐药 药代动力学药代动力学：半衰期长(24h)，可每日单次给药，蛋白结合率90%，血药浓度相对较低，不进入脑脊液药物介绍药物介绍两性两性B B（2 2）不良反应不良反应：毒副作用显著：即刻反应（发热、静脉炎）及肝、肾、血液、心脏毒性及低钾等。严重肝病患者禁用。临床应用临床应用：敏感真菌的深部感染：如侵袭性曲霉病、念珠菌血症、隐球菌脑膜炎（鞘注）、毛霉病等 用法用法：爬坡药物介绍药物介绍两性两性B B脂质体脂质体 为减少两性B的
5、毒副作用，发展了三种以脂质为运载工具的AmB：Abelcet Abelcet、AmphotecAmphotec（安浮特克）、（安浮特克）、Ambisome Ambisome 抗菌谱与抗菌作用与常规制剂相同，剂量需达3-5倍 多分布于网状内皮系统，减少了在肾组织中的分布，降低肾毒性 在一定程度上减轻发热等急性反应，但个别制剂耐受性差药物介绍药物介绍氟胞嘧啶氟胞嘧啶 作用机制作用机制：干扰真菌DNA合成，抑制真菌生长 抗菌活性抗菌活性：对隐球菌属、念珠菌属（包括光滑念珠菌）有效，对暗色真菌、曲菌等有一定作用。药代动力学药代动力学：口服吸收迅速完全，蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时达血浓度的509
6、0 不良反应不良反应：胃肠道反应、皮疹、肝毒性、血液系统、神经系统损害等。严重肾功能不全者禁用。临床应用临床应用：主要与两性霉素B联合使用发挥协同作用 耐药趋势耐药趋势：单用本品易引起耐药性药物介绍药物介绍氟康唑氟康唑/大扶康大扶康/扶达扶达(1)(1)体外抗菌活性体外抗菌活性：对新生隐球菌、多数念珠菌和皮肤癣菌、马拉色菌有效。对皮炎芽生菌、粗 球孢子菌、荚膜组织胞浆菌和巴西副球孢子菌有抗菌作用。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。药代动力学药代动力学：口服及静脉给药生物利用度相近（90%），食物不影响吸收。分布迅速而广泛，能透过血脑屏障。蛋白结合率约12%，排除半衰期一般为30小时，90%以上经
7、肾脏排出。药物介绍药物介绍氟康唑氟康唑/大扶康大扶康/扶达扶达(2)(2)不良反应不良反应：最常见胃肠道反应，头痛以及一过性血清转氨酶升高、皮疹等。唑类药物过敏史者禁用。妊娠 期、哺乳期慎用。临床应用临床应用：念珠菌感染治疗及高危人群的预防预防；脑膜以外的隐球菌病的治疗及隐球菌脑膜炎的维持治疗；还可用于双相真菌、皮肤癣菌等感染的治疗。耐药趋势耐药趋势：克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感克柔念珠菌和光滑念珠菌天然不敏感，临床有白念珠菌获得性耐药的报道。药物介绍药物介绍伊曲康唑伊曲康唑/斯皮仁诺斯皮仁诺(1)(1)抗菌活性抗菌活性：抗菌谱广，对于念珠菌、隐球菌、马拉色菌等酵母菌有效，对曲霉、皮肤癣菌
8、等丝状菌也有 效。对双相真菌、暗色真菌等也有抑制作用。药代动力学药代动力学：口服胶囊吸收差(约37)，口服混悬液生物利用度55，蛋白结合率99.8%，T1/2 15-20h，多次 给药后可达3040h。主要在肝内代谢，尿中排出1%，脑脊液内浓度低药物介绍药物介绍伏立康唑伏立康唑/威凡威凡(1)(1)体外抗菌活性体外抗菌活性：抗菌谱广，对念珠菌（包括氟康唑耐药的念珠菌）、新生隐球菌、毛孢子菌都有良好的抑制活性。对霉菌如曲霉、尖端赛多孢、镰刀菌和双相真菌等均有抑制作用，对于接合菌无抑制活性。药代动力学药代动力学：口服吸收迅速，生物利用度高口服吸收迅速，生物利用度高(96%)(96%)，体内分布广泛
9、，能穿透脑膜，经肝脏代谢，肾脏排泄。肾功能减退者不宜用注射剂,慢性肝病患者药物暴露量增加药物介绍药物介绍伏立康唑伏立康唑/威凡威凡(2)(2)不良反应及禁忌：不良反应及禁忌：视觉异常，发热，皮疹，碱性磷酸酶或 胆红素水平升高,周围性水肿,急性肾衰竭,血尿;腹痛恶心;低血糖,低钾血症,肝功能异常、血肌酐升高、黄疸、胆汁淤积性黄疸。禁与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、西罗莫司、利福平等合用 临床应用临床应用：侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病，对氟康唑耐药的侵袭性念珠菌感染，赛多孢霉和镰刀菌感染；主要用于治疗免疫缺陷患者进行性、可能威胁生命的感染。耐药趋势耐药趋势：个别耐药曲霉和唑类药物
10、交叉耐药菌株的出现值得关注。药物介绍药物介绍卡泊芬净卡泊芬净/科赛斯科赛斯(1)(1)抗菌活性抗菌活性：对于念珠菌、曲霉、双相真菌以及肺孢子菌均有较好的效果。对氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶耐药念珠菌有作用；对于隐球菌不敏感对于隐球菌不敏感 药代动力学药代动力学：口服不吸收，静滴后t1/2 9-11h，蛋白结合率97，在肝内代谢，尿中排出41，粪便中34。药物介绍药物介绍卡泊芬净卡泊芬净/科赛斯科赛斯(2)(2)不良反应及禁忌不良反应及禁忌：少，无肾毒性、肝毒性也小 临床应用临床应用：70mg/d为负载量，50mg/d维持。在与多烯类、唑类的联合用药中，未观察到拮抗作用，大部分为相加作用，也有少
11、数为协同作用。耐药趋势耐药趋势：仅有极个别耐卡泊芬净的念珠菌报道。药物介绍药物介绍米卡芬净米卡芬净/米开民米开民 与卡泊芬净类似真菌感染治疗策略真菌感染治疗策略早期诊断、早期治疗！早期诊断、早期治疗！真菌感染治疗策略真菌感染治疗策略层次层次诊断标准诊断标准治疗策略治疗策略高危患者高危患者艾滋病中性粒细胞减少或缺乏器官移植（包括骨髓移植）消耗性疾病（如糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤、肝硬化等，大面积烧伤）广谱抗生素糖皮质激素，细胞毒药物，免疫抑制剂、放疗各种留置导管与侵入性操作预防用药宿主（或危宿主（或危险）因素险）因素临床特征临床特征b微生物学微生物学组织病理学组织病理学拟诊拟诊+a+-经验性治疗临
12、床诊断临床诊断+c抢先治疗确诊确诊+d+靶向治疗诊断策略（深部真菌病）诊断策略（深部真菌病）a：原发者可无宿主或危险因素；b：包括影像学；c：肺组织、胸腔积液或血液培养阳性；d：包括特异性真菌抗原检测阳性及合格痰标本连续2次分离到同一种真菌治疗策治疗策略略对象举例对象举例常用药物常用药物预防用预防用药药接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者急性淋巴细胞白血病的诱导阶段粒细胞缺乏并应用大剂量激素接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗的淋巴瘤患者出现粒细胞及淋巴细胞双重减少重症再障氟康唑、伊曲康唑经验性经验性治疗治疗对未知原因持续发热的粒缺病人对广谱抗生素无效病人伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净抢先治抢先治
13、疗疗血清G、GM试验；肺部高分辨CT肺泡支气管灌洗液培养；真菌PCR氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、卡泊芬净等靶向治靶向治疗疗微生物学证据（镜检、培养或特殊染色）针对性治疗真菌感染治疗策略真菌感染治疗策略治疗策略治疗策略2009 IDSA2009 IDSA指南指南确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症确诊念珠菌病的治疗推荐：念珠菌血症2009 IDSA2009 IDSA指南指南侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗指南2009 IDSA2009 IDSA指南指南侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗指南2009 IDSA2009 IDSA指南指南侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗
14、指南 侵袭性肺曲霉病的最短疗程为6-126-12周周 免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶直至病灶消散消散 病情稳定的患者中,口服伏立康唑可长期维持治疗长期维持治疗 已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III).真菌感染治疗策略真菌感染治疗策略抗真菌药物安全性概览抗真菌药物安全性概览真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础了解麦角固醇了解麦角固醇 麦角固醇是真菌细胞膜的重要成分 作用：维持细胞膜的流动性、生物调节及立体结构真菌简介与诊疗基础真菌简介与诊疗基础了解麦角固醇了解麦角固醇 近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在本病发生发展中起作用 ACEI和ARB能减轻蛋白尿、控制高血压、保护肾功能
