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1、2023危重症患者的睡眠障碍及其识别与干预摘要危重症患者的睡眠不足和睡眠障碍可能导致不良的结局，影响患者早期康复，并延续为重症监护病房（ICU）睡眠障碍。临床中已逐渐受到重视。危重症患者的睡眠问题可能由于危重疾病本身、ICU环境及患病前合并的睡眠障碍共同导致，可以表现为睡眠质量降低、睡眠时间不足、睡眠严重碎片化、周期节律紊乱等,并出现ICU患者特有的病理性觉醒和不典型睡眠，应给予积极评估。睡眠评估方法包括主观评价和客观检查（包括多导睡眠监测和体动仪），根据患者个体情况采取多学科综合措施进行个体化干预，包括积极治疗原发危重疾病、改善ICU环境以减少其对患者的干扰因素、非药物疗法稳定睡眠、积极治疗
2、共存的睡眠疾病，以期改善患者的睡眠状况，并促进危重症患者的早期康复。危重患者入住重症监护病房（intensivecareunitzICU）期间,原发危重疾病、情绪状态、疼痛、ICU环境及药物等原因均会导致患者出现睡眠障碍，表现为睡眠质量差、睡眠时间不足和昼夜节律紊乱1,2o长期以来，我们更多聚焦于ICU患者的疾病过程、器官功能障碍和血流动力学管理，对睡眠问题少有关注。随着医疗技术进步，危重患者存活率进一步提高,改善患者的睡眠状况已成为危重症管理和早期康复的一个重要方向。针对睡眠障碍相关的治疗和干预也可以进一步减轻ICU经历综合征（postintensivecaresyndrome,PICS)才
3、是高生活质量,改善患者的长期预后。一、ICU患者睡眠的特点及影响因素在ICU环境中，危重患者普遍反映睡眠质量差，表现为夜间入睡和(或)睡眠维持困难、睡眠深度不足、频繁觉醒，导致夜间睡眠时长缩短、质量降低，睡眠严重碎片化。睡眠监测也发现ICU患者浅睡眠(Nl和N2期)增加，可达总睡眠时间(totalsleeptime,TST)的96%6%,深睡眠(N3)和快速眼动(rapideyemovement,REM)睡眠减少，最低可降至TST的1%以下3I)患者会出现以清醒期的波和5皮为表现的病理性觉醒和以非循环的波、无K-复合波和纺锤波为表现的不典型睡眠，发生率为23%31%,在应用镇静剂的情况下发生率
4、高达50%97%。睡眠阶段异常转换，由浅入深的正常循环序列被打破，出现从N1期直接到REM期的转换。尽管危重患者的平均TST通常在正常范围内，但变异度很大,尤以白天睡眠增加为著。一项研究显示,1CU患者TST为(8.85.0)h,范围为分1.719.4h,且白天睡眠占40%以上3o若应用镇静、镇痛药物，TST会延长到平均10.09h甚至18.9hoICU患者普遍存在昼夜节律紊乱,包括睡眠时相前移、时相后移及无固定节律性睡眠,夜间不睡、白天不醒的睡眠节律倒错者也不少见。另外，睡眠呼吸障碍(sleepdisorderedbreathing,SDB)的发生率很高，包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstru
5、ctivesleepapnea,OSA中枢性睡眠呼吸暂停(centralsleepapnea,CSA)、睡眠相关低通气综合征及肥胖低通气综合征(ObeSityhypoventilationsyndrome,OHS)均较常见;在制动情况下，原有的不宁腿综合征(restlesslegsyndrome,RLS)症状可能加重;REM行为障碍表现为噩梦、异常发声、暴力动作等，可发生坠床、伤人或自伤,需要与澹妄、创伤后应激综合征等鉴别。ICU患者睡眠障碍的原因复杂，首先，受到原发疾病本身及患者入住ICU之前即合并的睡眠障碍和相关因素的影响；此外，特别值得关注的有以下几方面：(1)危重病本身引起的躯体不适：
6、包括疼痛、焦虑以及澹妄、创伤后应激状态；(2)ICU环境因素相关：包括噪声、光线、机械通气、护理操作及ICU设备的干扰;(3)环境干扰因素、镇静镇痛药物应用、不同患者之间不一致的就寝时间均对患者睡眠产生不良影响。二、ICU睡眠障碍与ICU结局以及PICSICU睡眠障碍对ICU结局以及PICS均会产生不良影响。(一)ICU结局越来越多的证据表明，ICU期间的睡眠障碍会对病危期间和病危后的结果产生负面影响4o表现在以下方面：1.ICU期间生活质量下降：ICU睡眠障碍最明显的结果可能是对患者ICU生活质量的不良影响。那些从危重症中幸存下来的患者能回忆他们在ICU的睡眠比入住ICU前更差，这不仅影响患
7、者在ICU期间的生活质量，也会对他们离开ICU之后的长期睡眠和生活质量产生潜在影响。2 .物理治疗及康复参与不足：近年来，在ICU中早期康复及早期活动对改善整体结局（如危重疾病神经肌病和谱妄）的重要性受到重视，但睡眠不足会导致精力和活动水平下降，进而对康复产生负面影响。尽管在危重患者中的数据仍然非常有限5,促醒药物如莫达非尼已经在ICU中使用，以改善清醒程度并促进身体康复，睡眠中断和身体康复的相互作用仍然是未来研究的一个有前途的方向。3 .ICU澹妄：睡眠障碍和ICU澹妄之间的因果关系可能是双向的。研究显示,REM睡眠剥夺与澹妄增加有关而促进睡眠的干预有助于澹妄的减少；此外，ICU住院期间澹妄
8、的天数与出院后睡眠障碍显著相关。潜在病理生理机制包括前额皮质区功能网络连接异常6和昼夜/褪黑素失调7o4 .对呼吸的不良影响：机械通气可能影响睡眠，相反，睡眠质量可能影响患者脱机的成败。机械通气患者睡眠不良与机械通气时间延长和死亡率相关8o迟发的无创通气失败与白天睡眠增加和REM睡眠降低相关。导致拔管延迟的是睡眠不足相关的大脑功能障碍，而不是肌肉无力。5 .免疫功能下降:睡眠不足已被证实会影响健康志愿者的固有免疫和适应性免疫。辅助性T细胞和自然杀伤细胞数量及其功能的异常与睡目腺!1夺有关,对危重疾病很重要的促炎因子（如肿瘤坏死因子-讨口白细胞介素-6）在睡眠质量差的情况下升高。因此，危重患者睡
9、眠不足对其免疫功能存在不利影响。6 .预后不良:睡眠的电生理特征已被用作预后的生物标志物。在呼吸衰竭、急性脑病、创伤后昏迷和蛛网膜下腔出血的ICU患者中，正常睡眠结构的丧失，特别是睡眠纺锤波和K-复合波的缺失是预后不良的一个标志。（二）PICSPICS一词由美国危重病医学会（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）于2010年正式提出9,是指患者因重症疾病进入ICU接受治疗后，在生理、认知及心理方面新出现或不断加重的一系列功能障碍状态，并且这种状态在患者出院后仍会长期存在10o基于目前的认识，即睡眠紊乱或者睡眠不足会损害认知功能推测ICU睡眠障碍可能造成ICU后的
10、神经认知功能障碍,进而参与Pics的发生与发展。但ICU睡眠障碍对PlCS潜在影响的相关研究尚少。同时，危重症幸存者的睡眠问题可能在转出ICU之后持续很久，可能需要几天或几个月的时间才能好转。对22项关于住院和危重症后睡眠研究的系统综述发现，在出院后的第1个月，睡眠障碍（通常是失眠和睡眠呼吸障碍）的发生率在50%67%,36个月后为22%57%,随着时间的推移，情况可能会有所改善。ICU后睡眠障碍的危险因素包括院前、院中和院后因素。住院前即存在失眠、住院期间自我报告的睡眠不良、出院后身体和精神健康相关的不良生活质量（包括焦虑、抑郁和创伤后应激）是ICU后睡眠不良的危险因素；慢性合并症、疾病严重
11、程度、女性和年龄较大也是危险因素。而ICU后睡眠紊乱也会影响PICS的进程,需要引起足够的重视。三、ICU患者的睡眠评估方法睡眠可以通过多种主、客观指标进行评估，但对ICU的危重患者来说，常规的睡眠测量和评估手段的应用均受到限制，应结合危重症患者个体状态，探索简便易行的评估方法。（一）主观评价包括医护人员观察、护理记录和患者的主观感受。睡眠观察是医务人员评价睡眠最有效的方法，但不适合ICU日常使用。其他工具包括：（1）Richards-Campbell睡眠问卷（Richards-Campbellsleepquestionnaire,RCSQ）:由56个问题的视觉模拟量表组成，与多导睡眠图（po
12、lysomnography,PSG）具有中等相关性（r=0.58）,是针对危重患者最有效、最可靠的问卷（表11（2）数字评分量表：对睡眠进行010的打分（0表示睡眠最差，10表示睡眠最好）,与RCSQ得分密切相关11,且更易实行和推广。尽管由于ICU患者经常出现意识受损、记忆力减退和澹妄，主观评价睡眠的自评工具临床价值有限，睡眠调查问卷仍然是评估患者睡眠的一种实用、廉价的方法。(二)客观检查1 .PSG:是评估ICU患者睡眠最可靠的客观检查评估方法。研究表明，PSG检查相关的电极和导线不会影响患者的日常护理需求，ICU监护设备也不会干扰PSG信号的质量。无人床边值守包含可判读睡眠状态的脑电图(
13、electroencephalogram,EEG眼动电图(electrooculogramzEOG肌电图(electromyogram,EMG)及呼吸信号的II级睡眠监测系统，可实现对患者进行远程PSG,监测数据实时上传至移动电子设备如平板电脑,被推荐用于不宜移动的患者(如ICU)进行睡眠监测12O但PSG监测相对耗时费力，需要专业人员进行连接，并保证信号质量，再加上危重患者白天与夜间的睡眠时间不固定，容易受所选记录时间窗的影响，因此需要记录24hPSG来进行全面的睡眠评估。同时ICU患者常有基础疾病，且在ICU期间使用多种精神活性药物，其EEG判读更为复杂。加之ICU患者经常出现不典型睡眠和
14、病理性觉醒，目前的睡眠分期指南对危重患者的适用性差。基于EEG数据的频谱分析用于定量评估危重患者的睡眠可重复性更高，比值比乘积(oddsratioproductsxORP)13可以区分患者清醒程度，进而更好地分辨不典型睡眠和病理性觉醒。另外,ORP的平均值较高，变异率较小时，患者需要机械通气的可能性越小，这表明PSG检测结果可能与危重患者预后相关14o2 .体动仪：临床中，体动仪常用来评估患者睡眠节律15o在ICU环境中，验证体动仪效果的研究证实了其评估睡眠的可靠性16o但ICU患者因为各种原因在非睡眠期也缺乏肢体运动，比如神经肌肉阻滞、保护性约束、急性神经功能障碍、ICU肌病等，所以体动仪测
15、得的睡眠时间可能较ICU患者实际睡眠时间长17,但其优势在于成本低，患者依从性好，便于长期随访。3 .其他昼夜节律分析方法:不需要危重患者主动配合的昼夜节律检查手段包括：（1）血清褪黑素及其代谢物尿6-硫氧基褪黑素：是最可靠的监测方法。但由于ICU的环境难以满足避光要求，24h动态监测的应用受到局限；（2）核心体温：是一种侵入性检查方式，且不能用于发热或接受退热药物治疗的患者，临床上较少使用18;（3）皮质醇水平：危重患者有显著改变19o4 .智能可穿戴技术：近年来，智能可穿戴技术应用于睡眠医学领域，多项技术如超宽带雷达技术、脉搏血氧饱和度戒指等已经完成了OSA诊断价值的临床验证研究20,21
16、,并且可以基于体动信号进行睡眠/清醒的人工智能分析，能否有助于在IeU中识别睡眠呼吸暂停及其他睡眠障碍尚需要进一步的研究22o可见，对于清醒的ICU危重患者可以采用RCSQ进行主观睡眠评估，而不能完成问卷的患者可以进行体动仪监测，怀疑合并睡眠疾病者则需完善PSG监测。四、改善ICU患者睡眠的干预措施临床工作人员、患者和家属均认同睡眠对康复的重要性，但这些认知和实施睡眠促进措施之间存在着显著的差距2,23o在ICU,临床工作人员可能过度关注夜间睡眠中断的环境原因，而忽视了促进睡眠的白天因素24o此外，睡眠可能会因应激、焦虑和疼痛而中断，可能会被临床工作人员低估23JO应当适当控制疼痛和焦虑以支持睡眠，并应遵循指南以尽量减少相关药物的不良反应；在ICU促进睡眠的最有效策略是建立在创造有利环境基础上的多组分方法,包括以
