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1、2024妊娠期感染改善母儿结局妊娠期感染是导致孕产妇和围产儿病率和死亡率升高的重要因素，近年来,妊娠期感染的发生率有上升趋势1-20进一步深入了解妊娠期感染的发病机制和临床表现,不仅对其诊断和管理至关重要,而且对其筛查、诊治、结局判断以及改善妊娠结局也至关重要。01妊娠可使感染的风险增加妊娠期是女性一生中最为特殊的生理时期。妊娠过程中，半同种异体的胎儿如何逃逸母体的免疫排斥一直是产科领域研究的热点。现在研究表明，妊娠期间，为适应妊娠，母体免疫系统、呼吸系统、心血管功能及凝血功能等都会出现显著变化。主要由CD4+与CD8+T细胞所分出的细胞亚群Th1细胞以及Th2细胞亚群的比例在妊娠期间发生变化
2、:Th1细胞主要分泌白细胞介素（IL）-2、干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子，在细胞免疫应答、抗胞内微生物感染以及异体移植排斥反应等方面发挥作用；而Th2细胞主要分泌IL-5、IL-10、IL-13等细胞因子，负责非吞噬作用的机体防御、发挥抗寄生虫作用等。正常妊娠期间，Th1Th2比例下降，实际上反映了孕妇整体上Th1Th2分泌细胞因子的变化，其是保障正常妊娠的重要因素，也是妊娠期间孕妇易发生感染，且其症状比非孕妇重、病程延长的重要原因3-50在抗菌药物问世以前，妊娠是肺炎球菌感染引起严重并发症（甚至死亡）的危险因素；即使在当前，孕妇感染病原体（比如流感病毒、戊肝病毒、单纯疱疹病毒、疟原虫等）后
3、的病情也更为严重。此外，孕妇感染新发传染病毒埃博拉病毒、严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoVX新型冠状病毒的风险及严重程度亦高于非孕妇6-7Jo02妊娠期发生感染的危害妊娠期发生病原体感染影响母胎（婴）健康，是导致早产、流产、死胎等不良妊娠结局的高危因素J918年流感大流行时孕妇死亡率高达27%;2009年48月美国流感流行期间,788例流感孕妇中有509例住院治疗,115例（22.6%）转入重症监护室，30例（5.9%）孕产妇死亡8o尽管整个妊娠期皆有流感重症的病例报道，但晚孕期发生重症的比例更高。妊娠期病毒感染是母J怀良结局的重要原因。妊娠期病毒性肝炎是导致不良妊娠结局的高危因
4、素尤其是妊娠期戊肝病毒（HepatitisEvirus,HEV）感染病情严重，易于进展为急，性肝衰竭，妊娠后期感染的死亡率高；妊娠期发生的暴发性肝炎,高达75%与HEV感染相关。在HEV感染高发地区，比如印度、东南亚、非洲、中东等地，HEV感染是母胎死亡的主要原因之一90孕妇是播散性单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus,HSV）感染的第二大易感人群，妊娠期HSV感染复发的频率增加，且容易播散及导致肝炎；HSV感染后母胎死亡率高达39%,值得我们重视101在疟原虫感染高发地区，孕妇感染疟原虫的风险高于非孕妇；妊娠期疟原虫感染可导致孕妇贫血、胎儿低体重、胎儿生长受限（fetalgro
5、wthrestriction,FGR早产等。机体免疫水平决定疟原虫感染的易感性及严重程度，在疟疾低传染或不稳定传染区，女性感染者通常有临床表现；如果没有治疗，可快速出现并发症，死亡率高。以往的研究结果显示，在疟原虫感染高发地区，至少1/4的孕妇死亡与疟原虫感染相关虽然中国不是疟原虫感染高发地区，但也应该注意疟原虫感染的诊断与鉴别诊断11L近年来，妊娠期李斯特菌感染已经引起产科医师的重视，其临床诊断与鉴别诊断仍然值得关注。以往的观察研究发现：妊娠期李斯特菌感染占所有培养确诊的李斯特菌感染的13o单核李斯特菌通常在妊娠后期感染，感染后表现为无症状或流感样症状，孕妇严重感染少见，少见孕妇感染后死亡的
6、病例报道；但单核李斯特菌感染后可导致流产、死胎、早产及严重的新生儿疾病（脓毒血症、脑膜炎且伴有严重后遗症，病死率高达20%）12-130女性是人类免疫缺陷病毒（HIV）的易感人群早已为临床医师所关注，近年来，国内外对妊娠期HIV感染患者均给予了尽早治疗。尽管抗反转录病毒治疗降低了HIV母婴传播的风险，但不良妊娠结局仍然常见。孕妇HIV感染易于发生早产、自发性流产、异位妊娠、FGR等。近年来的研究结果显示，是否于早孕期开始抗反转录病毒治疗，以及早孕期CD4T淋巴细胞数量350L是上述不良妊娠结局的风险因素。此外，妊娠期并发HIV感染的孕妇，即使给予相关抗病毒治疗，小于孕龄儿(smallforge
7、stationalageinfant,SGA)等不良妊娠结局的风险仍高于正常孕妇，且新生JUIL血管疾病、神经系统疾病、代谢性疾病等远期并发症的发生风险也增高，如何进一步减少妊娠合并HIV感染的母儿近远期并发症，仍是研究热点14-151与非孕妇相比，孕妇感染其他少见病毒其临床症状更重、严重并发症更常见，如感染埃博拉病毒的孕妇合并出血、神经系统后遗症等，甚至死亡发生率更高16o2003年发现的SARS-CoV感染孕妇导致自发性流产、早产、FGR等严重并发症常见130此外，妊娠期及产褥期女性是感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistantSwphylococcusaure
8、us,MRSA)的高危人群。MRSA是入住重症监护室(intensivecareunitzICU)包括新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit,NICU)患者的常见病原体，往往在病情严重后由重症医学科医师诊断；MRSA感染的临床表现多样，包括脓疱、肺炎、绒毛膜炎、子宫内膜炎、乳腺炎、乳腺脓肿、母婴脓毒败血症等。由于结局不良，当孕妇出现以上症状与体征时，产科医师应该重视17103妊娠期感染的诊治妊娠期感染的诊断可依据高危因素、症状、体征、实验室检查结果等综合判断，但其临床症状多不典型，适当的血清免疫学检测、标本培养及二代测序技术等有助于诊断。孕妇感染是否合并胎儿感染的
9、诊断有一定的困难,但超声、磁共振成像（MRl）等影像学手段以及羊水标本检测等方法可用于识别可疑宫内感染或宫内感染，产后胎盘绒毛病理学检查可确定宫内感染严重程度18-191妊娠期的生理变化会影响药物的分布及疗效，但极少有药物在批准阶段纳入孕妇作为研究对象进行药物疗效及毒副反应研究。因此，妊娠期药物使用的耐受性数据通常是在药物上市使用后的观察总结。在过去30年，抗感染药物及疫苗的使用已是妊娠期常用的治疗、预防疾病的手段20o针对病原体的抗感染治疗是控制感染的根本原则。对HIV感染孕妇及时开始抗反转录病毒治疗，可以显著降低HIV母婴传播率，改善母儿结局14-15o对孕妇流感病毒感染者及时给予奥司他韦
10、抗病毒治疗，可以降低流感相关并发症的发生率，改善母儿结局。头泡菌素是目前常用的预防剖宫产术后感染的抗菌药物，广谱抗菌药物是目前治疗宫内感染的一线药物旦临床医生必须关注妊娠期的生理变化，及时调整抗感染治疗方案。孕妇属于特殊的、相关研究较少的人群，持续改进、优化妊娠期抗感染治疗方案可使孕妇感染及早得到控制、母婴获益。妊娠期是女性特有的易感时期，由于机体免疫力下降,易于感染病毒、细菌进而导致母胎损害。新生儿在最初的几个月由于免疫系统不完善，且未能接种多种疫苗，处于未受保护的易感染时期。妊娠期接种疫苗不仅可以为孕妇提供有效的保护，而且也可为胎儿/新生儿提供有效的保护。IgG抗体可主动穿过胎盘为胎儿提供
11、保护性抗体，具穿过胎盘后在妊娠最后4周达到高峰，分娩后这些抗体继续存在于新生儿体内并提供保护性免疫。流感疫苗和百白破疫苗是目前整个妊娠期都推荐接种的疫苗，妊娠期接种后可以显著降低前述几种病原体感染后引起的母婴并发症发生率旦由于流感病毒变异较多，临床采用疫苗预防流感效果欠佳，以及疫苗可能对妊娠结局产生影响，故临床使用不常见21-2202021年8月，美国疾病控制和预防中心（CDC）批准Pfizer-BioNTechmRNA疫苗用于孕妇免疫接种，且未发现接种Pfizer-BioNTechmRNA疫苗增加流产、早产、死胎等风险。一项来自以色列的研究纳入了7530名接种Pfizer-BioNTechm
12、RNA疫苗的孕妇,发现可以降低新型冠状病毒感染的风隐231一项纳入10861名孕妇的研究亦发现接种BNT162b2mRNA疫苗是安全且有效的240此外，孕妇接种疫苗后可将抗体（抗新型冠状病毒Spike抗体）经胎盘转至胎儿/新生儿体内，产生针对新型冠状病毒感染的保护性免疫250虽然以上的研究结果均提示，妊娠期接种相关疫苗可预防病原体感染或降低感染后疾病的严重程度，但对婴幼儿的远期影响仍然是人们的关注焦点26o05结语妊娠期感染风险高，感染后母胎并发症的发生率较高。因此，必须重视妊娠期感染的诊治，早发现、早诊断、早治疗，减少妊娠期感染造成的母儿并发症。有适合疫苗可接种时，建议及时接种疫苗，预防感染性疾病的发生，或降低感染后的严重程度。应合理规范使用抗感染药物，制定个体化治疗方案,及早控制妊娠期感染，不断总结分析数据，为妊娠期抗感染药物的使用提供安全性及有效性依据27-28L还应做好常见感染性疾病的防控，随时准备应对新发、突发传染病的发生，重视妊娠期感染，以改善母儿结局29-30o参考文献（略）
