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1、人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案 (2014年版年版)解读解读 人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。引起的急性呼吸道传染病。自自2013年年2月以来，上海、安徽、江苏、浙江月以来，上海、安徽、江苏、浙江先后发生不明原因重症肺炎病例。先后发生不明原因重症肺炎病例。2014-1-1至至2014-2-22全国共确诊人感染全国共确诊人感染H7N9禽流感病人禽流感病人213例，死亡例，死亡64例，死亡率例，死亡率30%。湖南省发现湖南省发现12例，死亡例，死亡3例，出院例，出院3例，重症例，重症6例，死亡率例，死亡率25%，
2、其中，其中10例没有做到例没有做到“四早四早”。均为散发病例，目前尚未发现各病例间有流行均为散发病例，目前尚未发现各病例间有流行病学关联。病学关联。内容提要内容提要 一、病原学一、病原学 二、流行病学二、流行病学 三、发病机制与病理三、发病机制与病理 四、临床表现四、临床表现 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 六、治疗六、治疗 七、出科或转院标准七、出科或转院标准一、病原学一、病原学 禽流感病毒属禽流感病毒属正粘病毒科正粘病毒科甲型流感病毒属甲型流感病毒属。禽甲型流。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有，有囊膜。基因组为分节段囊膜。基因
3、组为分节段单股负链单股负链RNA。依据其外膜血。依据其外膜血凝素（凝素（H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目）蛋白抗原性不同，目前可分为前可分为16个个H亚型亚型（H1H16）和）和9个个N亚型亚型（N1N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，等，此次为人感染此次为人感染H7N9H7N9禽流感病毒。该病毒为禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，编码新型重配病毒，编码HAHA
4、的基因来源于的基因来源于H7N3H7N3，编码，编码NANA的的基因来源于基因来源于H7N9H7N9，其内部基因来自于，其内部基因来自于H9N2H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。呼吸道呼吸道病毒病毒正粘病毒科正粘病毒科副粘病毒科副粘病毒科其他病毒科其他病毒科 流感病毒流感病毒副流感病毒副流感病毒麻疹病毒麻疹病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒腮腺炎病毒腮腺炎病毒腺病毒腺病毒风疹病毒风疹病毒PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性新型传染病，人类无抵抗性 一、病原学一、病原学 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较禽流感病毒普遍对热敏感，
5、对低温抵抗力较强，强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2分钟分钟以上可灭活。病毒在较低温度中可存活以上可灭活。病毒在较低温度中可存活1周，周，在在4水中或在有甘油存在的情况下可保持活水中或在有甘油存在的情况下可保持活力力1年以上。年以上。二、流行病学二、流行病学（一）传染源：（一）传染源：目前已经在禽类及其分泌物或排泄目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及物以及活禽市场环境活禽市场环境标本中检测和分离到标本中检测和分离到H7N9H7N9禽流禽流感病毒，与人感染感病毒，与人感染H7N9H7N9禽流感病毒高度同源。传染禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带源可能为携带H7N9H7N9禽
6、流感病毒的禽类。目前，大部禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。持续人际间传播的证据。（二）传播途径：经呼吸道传播或密切接触感染禽（二）传播途径：经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传不排除有限的非持续的人传人人。（三）高危人群：发病前（三）高危人群：发病前1周内接触过禽类或者周内接触过禽类或者到到过活禽市场过活禽市场者，特别是老年人。者，特别是老年人。三
7、、发病机制与病理三、发病机制与病理 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病型受体（人流感病毒受体），较毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合，相对于季节性型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）。型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，禽流感病毒感染人体后，可以诱发可以诱发细胞因子
8、风暴细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。周以上。四、临床表现四、临床表现 根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为染病例的调查结果，潜伏期一般为34天天。（一）（一）一般表现。一般表现。流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在发病
9、发展迅速，多在发病37天天出现出现重症肺炎，体重症肺炎，体温大多持续在温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现伴有咯血痰；可快速进展出现ARDS、脓毒、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。部症、感染性休克，甚至多器官功能障碍。部分患者可出现胸腔积液等表现。分患者可出现胸腔积液等表现。四、临床表现四、临床表现（二）实验室检查。（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。有血小板降低。2.血生化检查。多有血生化
10、检查。多有CK、LDH、AST、ALT，CRP，Mb可升高可升高。四、临床表现四、临床表现（二）实验室检查。（二）实验室检查。3.病原学检测。病原学检测。（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用上皮细胞）采用real time PCR（或（或RT-PCR）检测到检测到H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。四、临床表现四、临床表现（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺
11、（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广时，病变分布广泛。泛。（四）预后。人感染（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预禽流感重症患者预后差，影响预后的因素可能包括患者年龄、后差，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。基础疾病、合并症等。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果
12、，可作出人感染室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出标本中分离出H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9禽流感病禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史。发病前流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史，或到过活禽市场，或者与人感染泄物等有接触史，或到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感患者有流行病学联系
13、禽流感患者有流行病学联系。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（一）诊断。（一）诊断。2.诊断标准。诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分分离出离出H7N9禽流感病毒禽流感病毒或或H7N9禽流感病毒禽流感病毒核核酸检测阳性酸检测阳性或动态检测或动态检测双份血清双份血清H7N9禽流感禽流感病毒特异性病毒特异性抗体水平呈抗体水平呈4
14、倍或以上升高。倍或以上升高。（3）重症病例：）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1）X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进小时内病灶进展展50%；2）呼吸困难，呼吸频率）呼吸困难，呼吸频率24次次/分；分；3）严重低氧血症，吸氧流量在）严重低氧血症，吸氧流量在35升升/分条件分条件下，患者下，患者SPO292%；4）出现休克、）出现休克、ARDS或或MODS（多器官功能障（多器官功能障碍综合征）。碍综合征）。易发展为重症的危险因素包括：易发展为重症的危险因素包括：1 1）年龄）年龄6060岁；岁；2 2）合并严重基础病
15、或特殊临床情况，如心脏或肺部）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；制状态、孕妇等；3 3）发病后持续高热（）发病后持续高热（T T3939）3 3天及天及3 3天以上；天以上；4 4）淋巴细胞计数持续降低；）淋巴细胞计数持续降低；5 5）CRPCRP、LDHLDH及及CKCK持续增高；持续增高；6 6）胸部影像学提示肺炎。）胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。或出现死亡，应当高度重视。五、
16、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗六、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。咳祛痰药等。六、治疗六、治疗（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。1.抗病毒药物使用原则。抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在）抗病毒药物应尽量在发病发病48小时内小时内使用。重使用。重点在以下人群中使用：点
