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1、2024糖尿病酮症酸中毒补液.降糖、补钾、纠酸糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（TlDM）有发生DKA的倾向；2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKAo酮症酸中毒的常见诱因感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差
2、的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。其他不明原因：有接近10%30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。DKA主要临床表
3、现DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿.烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。临床如何诊治呢？如血酮体升高（血酮体3mmol/L）或尿糖和酮体阳性（+以上）伴血糖增高（血糖13.9mmolL）,血pH（pH7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-iL)意识状态轻度13.97.25-7.301510清解中度13.97.00且7.25AIO且12清解
4、或嗜嶂重度13,97.0012木儡或再迷注：DKA为It尿病症酸中毒；硝普At反应方法；卜血浆有效渗透压=（仙门+国）（!05血情（11110几）；阴黑子间隙=Na-+HCO；）（mmoIL）治疗DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。补液能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为1520mlkg-1h1（一般成人1.0L5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电
5、解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmolLxDKA得到纠正(pH7.3,HCO318.0mmol/L)的时间分别约为6h和12h.当DKA患者血糖11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。胰岛素皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越
6、来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注(O.1kghl),但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素O.1Ukg,随后以0.1Ukgrh-速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.84.2mmolLo若第1小时内血糖下降不足10%,或有条件监测血酮时，血酮下降速度0.5mmolL-ih,且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量IU/h。当DKA患者血糖降至11.1mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.020.05UkgTh-,并开始给予5%葡萄糖液,此后需要根据血糖来调整胰岛素给
7、药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3-11.1mmol/L,同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下：血糖11.1mmol/L,血酮0.3mmolL,血清HCO3-15mmolL,血PH值7.3,阴离子间隙12mmoLL.不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠12ho纠正电解质紊乱在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾5.2mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾L53.0g,以维持血钾水平
8、在45mmolL之间。治疗前已有低钾血症尿量40mlh时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾3.3mmolL,应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmolL时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血PH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。去除诱因和治疗并发症如休克、感染
9、、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。酮症酸中毒的预防对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒：糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。
