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1、2024减重手术对肥胖男性患者性功能的影响及机制摘要肥胖已被确认是男性性功能障碍的危险因素之一，其对生育能力也有一定的影响。对于肥胖者来说，性功能是生活质量的一个重要方面，但经常被忽视。社会对肥胖的污名化使肥胖患者的心理压力加剧，对性功能造成负面影响。目前研究发现，减重手术可以使肥胖患者的体质量减轻和性功能改善，肥胖相关性腺功能障碍也在术后得到改善甚至消退。但是需要注意术后的体质量管理和评估患者的心理健康状态，防止术后体质量恢复导致性激素和性功能逆转。然而，针对减重术后精子质量的变化仍存在争议，国内目前也缺乏有关减重术后性功能、精子参数及其机制的研究数据。因此，本文综述了减重手术与性功能障碍以
2、及相关机制和精子参数的最新研究进展，为肥胖合并性功能障碍的患者进行减重手术治疗提供参考。重度肥胖症患者通常合并2型糖尿病、高血压、心血管等疾病，还可能导致男性肥胖相关继发性腺功能减退症(maleobesity-associatedsecondaryhypogonadism,MOSH)1-2o在男性巴胖症患者中，往往存在性激素紊乱并伴有性能力低下和精子质量下降等情况，对生育能力造成一定的影响。据报道，肥胖男性患者的MOSH患病率可高达40%50%3。肥胖症可以通过营养和运动干预，甚至口服药物达到减轻体质量的目的，但在病理性胖症人群中，上述干预效果不明显。虽然可以在短期内减去部分体质量，却难以达到
3、长期维持体质量效果。目前，减重手术是重度肥胖症患者最有效的治疗选择4。有研究显示，减重手术后肥胖症的男性患者性激素水平和勃起功能显著改善5-6。但对于减重手术后性功能改善的机制尚不明确，减重术后精子参数变化仍有争议，现就近几年来减重手术对肥胖症男性患者性功能和精子参数的影响及其机制予以综述。一、肥胖症对男性性功能的影响肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，目前，普遍以体质指数(bodymassindex,BMI)作为衡量是否超重的标准,世界卫生组织将成年人BMI的范围在25.029.9kgm2定义为超重，BMI30kgm2定义为肥胖症；中国肥胖症标准为BMI28kgm2o随着人们生活水平
4、的提高和生活方式的改变。预测到2030年,全球将有19.7%(11.2亿)的人口肥胖刀。肥胖相关的代谢性疾病包括高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病等，危害着患者生活质量和寿命，同时耗费大量的医疗资源8。肥胖与MOSH、性功能障碍和生育能力受损有关。男性性功能障碍涵盖一系列问题，包括性欲障碍、阴茎勃起障碍、性交障碍和射精障碍。其中勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)是评价男性功能障碍的主要方面，其被定义为持续无法达到和维持足以实现令人满意的性行为勃起9。预计2025年ED的发生率将达到3.22亿10o评估男性性功能障碍的方法主要是:勃起功能障碍国际问卷(internation
5、alindexoferectilefunctionzIIEF评分11、简易版勃起功能障碍国际问卷(5-itemversionoftheinternationalindexoferectilefunctionzIIEF-5)12、简明性功能问卷(briefmalesexualfunctioninventoryzBSFI)13x勃起质量量表(erectionqualityscalezEQS)14等。肥胖与ED之间存在相关性，且ED的发病率随着BMI和年龄的增长而增加，6069岁男性发生ED的风险几乎是40-49岁男性的4倍15-16o美国的一项研究调查了4070岁男性的ED患病情况发现,整体男性患
6、病率为52%17.另一项研究调查了50岁以上的男性发现,BMI均值在28.7kgm2的男性患ED的风险比BMI均值在23.2kgm2的男性高出30%18o此外，肥胖可能通过在附睾和前列腺水平部分作用于睾丸下游而影响精液质量对精子数量、活力、体积以及精子的DNA完整性产生负面影响19。同时内脏脂肪堆积使阴囊温度升高，使精子产生减少、活动度降低，从而降低男性生育的可能性。据报道,BMI30kgm2的男性具有较高比例的精子伴有DNA损伤20。Samavat等21发现，肥胖症患者的精子顶体反应受损，可能导致受精率降低。二、肥胖症对患者的心理影响身体形象和性功能是生活质量的核心体现，对于肥胖患者来说，对
7、外表和躯体形象的担忧可能会对性活动产生负面影响22。性功能障碍具有多面性和复杂性，常表现为性心理和生理反应的异常或者缺失。由于社会对肥胖的普遍误解和偏见,肥胖和严重肥胖的患者可能会遭受社会污名化23。肥胖患者较正常体质量人群受到的心理因素影响更大，且抑郁症状与ED具有相关性24-25。一项研究对100oo多例接受过减重手术患者进行了调查，结果表明，有51%的患者患有某种形式的精神疾病，最常见的是抑郁症，占有记录的精神疾病患者的82.3%26o有研究人员报道，焦虑和抑郁与较高的BMI相关(均P0.05)27;心理疾病在ED发病率中起着关键作用，影响肥胖患者日常生活的各个方面28-29。雪上加霜的
8、是,肥胖患者还可能从医疗保健专业人员中感受到一定程度的体质量偏见和污名化30。三、减重手术与男性生殖功能近年来，减重手术数量增长迅速,已经成为治疗病理性胖症最为有效的方法，可明显降低患者体质量，有效改善肥胖个体的男性性功能，显著改善IIEF评分和BSFI评分31-34o同时由性激素失衡导致的MOSH在减重手术后显著降低甚至消退。但是随着远期体质量恢复，以上情况可能会被逆转。关于哪种减重术式对性功能改善效果最佳，目前仍没有得出结论。1.减重手术改善男性性功能障碍：MOSH被定义为低睾酮水平、促，性腺激素水平促黄体生成素(luteinizinghormone,LH)和促卵泡激素(follicle-
9、stimulatinghormone,FSH)正常或减少。在病理性肥胖的患者中，MOSH的患病率很高。减重术后肥胖男性MOSH缓解率为87%35.性激素变化和性生活质量下降与肥胖程度有关，两者在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后均可得到改善36。一项前瞻性研究表示，减重术后性激素发生明显改善，IIEF评分提高5.2分，勃起功能有所改善，性欲望跟性满意度也增加37。最新的一项研究发现，减重手术后1年，11EF评分及其5个领域显著增加，HEF的总分上升至（61.467.93）分38o一项前瞻性研究结果显示，在减重手术后1年，睾酮水平和HEF显著增加39o并发现,体质量和BMI是UEF评分的重要预测
10、因子，其术后IIEF的评分为59.92分，与建立11EF问卷的Rosen等11研究中报道的正常值相接近（61.2分力Groutz等40在一项前瞻性研究中，招募了55例接受腹腔镜袖状胃切除的肥胖男性，在术前和术后记录HEF评分，结果表明，男性的性功能（包括勃起功能、整体满意度和整体满意度），在手术后均有明显改善。DaIIal等41随访了97例接受过胃旁路手术的肥胖男性发现，平均随访19个月，该组患者BSFI的所有领域（包括勃起功能、射精功能和性满意度）的得分术后均有所改善，术后BSFI评分接近性功能正常的对照组。值得注意的是，术后性功能的改善可能随着时间推移而下降。一项前瞻性研究调查了肥胖青少年
11、在减重手术后5年的随访时间内睾酮水平变化，针对青少年的性激素变化的影响，术后2年和5年处于低睾酮水平的患者分别有20%和33%42o有研究报道,BMI均值在47.3kgm2的男性，其中83.3%的存在一定程度的ED,在腹腔镜胃束带手术后IIEF评分有所改善，但调整时间后，勃起指数和性高潮功能恶化43。另一项前瞻性研究发现，虽然减重代谢手术后第1年睾酮、LH和性激素结合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG)水平显著增加；然而术后第4年，只有睾酮和SHBG的增加，显著优于术前水平，但IIEF评分以及性功能没有改善44。这些结果表明，随着时间的推移，性功能和性激素改
12、善程度下降，这可能与术后复胖有关45-46。2.减重术后精子参数的变化：根据目前的研究，人们普遍认为肥胖男性比标准体质量男性具有更高的无精子症或少精子症的风险47-48。在评估BMI与精子参数(如精子浓度和精子总数)之间相关性的研究中观察到相互矛盾的结果。Aggerholm等49发现，BMI和精子浓度之间没有任何统计学上的显著关系。Jensen等50在低生育力的男性群体中发现，BMI与精子浓度之间存在负相关关系；但MagnUSdOttir等51报道，在有生育能力的男性中没有发现这种关系。Qin等52发现，BMl和精子参数存在简单的线性正相关关系，但超重和肥胖组的平均值与正常体质量组相比,差异没
13、有统计学意义；此外,各组低精子浓度的比值比(oddsratioQR)在BMI类别中也没有显著差异。一项纳入6项研究的荟萃分析针对BMI与精子参数(精子浓度、精子总数、精液量、运动性和形态)之间的关系进行分析；其中5项研究都表明BMI与更精彩子总数和精子活力之间都有明显的关联53。关于减重术后的精子参数如何变化，目前的研究结果是存在矛盾的。一些小型病例系列研究指出，减重手术对男性生育能力有不利影响54-55。最近的3项研究报道了在减重手术后精子浓度和精子数量减少56-58。减重手术后体质量的大幅下降，可能导致内分泌干扰物在内的脂溶性有毒物质积累，导致精子生成的缺陷51,54,59。另一方面,减重
14、手术后积极的激素变化可能被营养吸收不良和不足所抵消，精子发生所需的铁、钙和维生素的营养缺乏可能导致减重术后精子参数恶化60-61。减重术后常见的选择性食物消化不良和吸收不良引起的营养失衡,可能破坏GnRH的分泌，导致生殖障碍60,62-63。但值得注意的是，一项研究报道,在胃旁路术和腹腔镜袖状胃术后，患者每天服用多种维生素、铁、B12和叶酸以确保不发生微量元素缺乏症，然而结果发现，减重手术对精子总数或精子浓度无彳丑可影响，但正常精子百分比下降以及异常精子数量增加。减重手术可能损害男性生育功能64。最近的一项荟萃分析同样表明，减重手术并不能改善精液质量65。另一方面，有研究报道对减重手术后的不育
15、男性进行体外受精，结果提示，精液量、总精子浓度、渐进性运动精子数量和精子形态显著增加66。也有少部分研究发现，生活干预似乎显示精子质量的某些参数（如精子浓度、精子数量或精子形态）有所改善67-69o由于可用的研究数量很少，而且生活方式干预与减重手术之间缺乏直接的比较，因此应谨慎对比这些结果。3 .精神心理及性功能：多项研究显示，减重手术后患者的心理状态和性功能均有所改善70-72。一项研究报道了男性在减重手术后,许多心理社会功能领域都有显著改善；在术后1年报道了体质量相关生活质量和身体形象的改善，并且在3年后与基线相比仍然显著改善43。这种积极的心理状态改变与患者的体质量减轻、形象改善以及生理
16、状况的改变密切相关,改善患者性生活主观感受，提升患者性功能。有趣的是，患者的总体健康状况也对伴侣的性状况产生了积极影响，有研究报道，肥胖患者在接受减重手术后，其性伴侣的性功能同样得到改善73。值得注意的是，肥胖患者希望通过减重手术来改善身体形象或改善心理健康，然而，在手术后可能不足以满足患者的需求74。术后体质量减轻不足的患者往往伴随自发性差和强烈的回避倾向75。减重代谢手术后的自杀率是普通人群的4倍76。其中30%的自杀发生率在减重术后的前2年,70%发生在术后的前3年77。因此，临床医生及多学科团队必须认识到肥胖症患者中合并精神疾病，在术前和术后对患者心理健康状态进行评估,并减少潜在的肥胖污名化23。4 .减重
