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1、2024各类减肥药和减肥手术对心血管的影响肥胖会增加心血管疾病风险，包括心肌梗死、心力衰竭和卒中。目前的心血管指南中，体重管理主要关注生活方式的改变，而关于减肥药物和手术的细节较少。2023年11月，欧洲心脏病学杂志（IF=39.3）发表了一篇综述,对目前不同减重措施对心血管的影响进行了证据汇总，并提供了当前的指南建议。一起来了解下减肥药物和减肥手术的心血管效应。图L每种减肥措施对体重、心血管危险因素和心血管预后的影响肥胖和心血管疾病的关联1 .动脉粥样硬化和冠状动脉疾病与非肥胖者相比,肥胖男性冠状动脉疾病（CAD）风险高72%,肥胖女性CAD风险约高300%。肥胖相关的高血压、高血糖和血脂紊
2、乱是CAD的重要驱动因素。即使没有这些心脏代谢危险因素，内脏脂肪的增加也与动脉粥样硬化病变相关。这可能是由肥胖诱导的炎症和氧化应激驱动。肥胖相关的炎症可能导致许多下游后果，包括内皮损伤、低密度脂蛋白氧化和一氧化氮水平降低，这些都导致动脉粥样硬化的进展。2 .心力衰竭和心律失常肥胖与男性和女性心衰风险增加80%相关，特别是射血分数保留的心衰（HFpEF）。肥胖通过异位心肌脂肪沉积和纤维化，直接导致HFpEF的发生。除了对心脏的直接影响外，肥胖还可能通过增加循环血容量使心脏受损。心脏需要增加每搏输出量以维持循环，这增加了心脏需求，导致心肌损伤、左心室肥厚和重构、以及收缩和舒张异常。肥胖患者还具有较
3、高的室速和房颤负担，这可能是由于左室肥厚和纤维化引起的传导异常。据估计，肥胖可能是房颤发生的主要原因。不同减肥措施对心血管影响的证据总结本综述总结了三种减肥措施对心血管的影响：（1）生活方式干预措施，（2）减肥药物，（3）减肥手术。下图总结了每种减肥措施对心血管危险因素（血压、心率和血脂水平）的影响。图2.不同减肥措施对心血管危险因素的影响L生活方式干预生活方式干预是指定期的个人或团体治疗会议，旨在改变以减重为目标的健康.营养和运动行为。在这些会议中，患者得到多学科专家的关注，包括营养师、运动生理学家和/或心理学家。一些试验评估了生活方式干预的减肥效果，结果显示，相比常规治疗组，生活方式干预组
4、的体重减轻更明显。然而，当随访时间较长时发现，生活方式干预减重效果最显著的时期持续到1年，之后会反弹。这种体重反弹归因于缺乏长期坚持，以及减重后的代谢适应，主要是厌食激素的下降和促食激素（胃饥饿素）的升高。其结果是形成了一个能量缺口，即渴望的能量比所需更多，表现为尽管能量需求减少，但饥饿感增加。2.当前指南建议生活方式干预目前对心血管结局的影响仍未明确，可作为减重的基础治疗。美国预防医学工作组、美国医疗保险与医疗补助服务中心、以及成人超重和肥胖管理指南推荐肥胖患者进行生活方式干预。这些指南建议干预至少6个月，然后再进行1年或更长时间的维持。理想情况下，前6个月应至少包括14次小组或个体辅导会议
5、。饮食目标应根据个体情况进行调整，女性的目标摄入量应为每日12001500卡路里；男性的目标摄入量应为每日15001800卡路里。推荐的运动目标为每周150分钟或每周5天的30分钟步行，推荐的行为改变包括目标设定、每日监测食物摄入量和体力活动、每周记录体重。减肥药物减肥药物主要分为以下4类：胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs,主要包括司美格鲁肽、利拉鲁肽和Orforglipron）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1双重激动剂（主要包括替尔泊肽和瑞他鲁肽）、纳曲酮/安非他酮、脂肪酶抑制剂奥利司他。一、GLP-1RAsGLP-1RAS靶向肠促胰岛素途径，是一种降糖药物。G
6、LP-1RAS增加胰岛素分泌，减少胰高血糖素的分泌，从而增强外周组织对胰岛素的摄取，降低血糖水平。GLP-1RAS也能减缓胃排空，同时作用于下丘脑以增加饱腹感。1.司美格鲁肽有五项试验评估了司美格鲁肽对超重或肥胖参与者的减肥效果。其中四项来自“STEP（SemaglutideTreatmentEffectinPeople）试验,该试验评估了每周皮下注射2.4mg司美格鲁肽和安慰剂对超重或肥胖人群的治疗效果，随访68周。荟萃分析显示，相比于安慰剂组，司美格鲁肽组平均体重减轻了11.4%,分别有9.8%和13.3%患者体重减轻5%和10%。SELECT试验是首个将GLP-1RAs应用于超重或肥胖患
7、者的心血管结局试验（COVT）。该试验将17604名参与者随机分配至司美格鲁肽（每周皮下注射2.4mg）和安慰剂对照组。结果显示，司美格鲁肽使主要不良心血管事件（MACE,包括心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中）减少20%o这些具有里程碑意义的研究结果对心血管医生具有重要意义，因为这些意味着司美格鲁肽不仅是一种减肥药，也可以是一种用于超重或肥胖患者心血管疾病二级预防的药物。2.利拉鲁肽利拉鲁肽对超重或肥胖患者体重的影响已被充分证实。然而，目前没有利拉鲁肽在超重或肥胖患者中进行的心血管结局试验。一项对SCALE试验的事后分析显示，利拉鲁肽3.0mg组有心血管事件减少的趋势。然而，由于事件数较
8、少，这一分析存在限制。3.Orforglipron不同于司美格鲁肽和利拉鲁肽，Orforglipron是一种非肽类的新型GLP-1RA,具有更高的口服生物利用度。OrforgIiPron的2期临床试验已经证实了其减重效果，对心血管事件的安全性和有效性将在3期临床试验中进一步探究。二、GLP-1RAS的指南建议欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准利拉鲁胭每日皮下注射3.0mg师司美格鲁肽（每周皮下注射2.4mg）用于超重或肥胖合并至少一种体重相关疾病（如高血压、2型糖尿病或高胆固醇血症）患者的体重管理。司美格鲁肽（每周皮下注射2.4mg）是唯一显示可改善心血管结局的减肥
9、药，应考虑在所有肥胖者（特别是确诊心血管疾病患者）中使用。建议在使用这些药物的同时，采用降低热量的饮食并增加锻炼。司美格鲁肽每周一次的给药方案可能提高治疗的长期依从性。三、其他减肥药物的指南建议替尔泊肽被EMA和FDA批准用于2型糖尿病饮食和运动疗法的补充,目前尚未获准用于体重管理，但研究表明替尔泊肽可能是迄今为止最有效的减肥药。替尔泊肽的长期安全性和心血管效应还不确定。纳曲酮/安非他酮已被EMA和FDA批准用于长期体重管理，试验没有发现会增加不良心血管事件风险。纳曲酮/安非他酮会引起血压轻度升高，高血压患者应避免使用，尤其是严重或无法控制的高血压。其他常见不良反应包括胃肠道不良反应、震颤、头
10、晕、头痛和紧张感。EMA和FDA批准奥利司他作为非处方减肥药，也是唯一被批准用于青少年的减肥药物。虽然没有进行过CVOT试验，但研究显示其可以改善心血管危险因素和标志物。奥利司他常见胃肠道不良反应，会随着时间的推移减少。减肥手术两种最常见的减肥手术是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术。这些手术最常采用腹腔镜。RYGB手术需要建立一个胃的小袋，然后直接连接到小肠，允许食物绕过大部分胃。袖状胃切除术需要垂直切除部分胃。大量临床试验表明，减肥手术可使体重减轻15%-20%,超过了减肥药物或生活方式干预。这种体重减轻在1年随访时可以观察到，并已被证明可持续5年。减肥手术还能改善心血管
11、疾病的危险因素，包括降低收缩压和舒张压.低密度脂蛋白（LDL）和甘油三酯以及增加高密度脂蛋白（HDL）。最近的研究也将减肥手术与改善血管再生和内稳态联系起来。胃旁路术治疗稳定型高血压的临床试验将100例高血压患者随机分为减肥手术组和药物治疗组，减肥手术组高血压缓解率为45%-50%,药物治疗组高血压缓解率为0%。同样，减肥手术组2型糖尿病完全缓解率为35%-40%,而药物体重管理为0%,生活方式干预组为10%。当前指南建议：推荐以下人群进行减肥手术：（1）BMI40kgm2的患者;（2）BMI35kgm2合并肥胖相关并发症（如2型糖尿病、心血管疾病或呼吸睡眠暂停）；（3）BMI30kgr2合并
12、2型糖尿病患者，且难以通过药物治疗和生活方式改变来控制体重。减肥手术与01-03%的死亡率相关，V5%的患者会发生严重并发症。尽管这是一种相对安全的手术，但其直接风险和成本高于其他减肥方案，而长期结局和成本效益仍不清楚，这限制了减肥手术的应用。要点总结目前已知肥胖在动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰（特别是HFpEF）、卒中、心律失常和2型糖尿病的发生和发展中起作用。应对所有超重或肥胖患者进行生活方式干预加每天消耗500卡路里.每周步行150min作为基础治疗。尽管对心血管的长期益处存在争议，但这种干预措施是安全的，可以改善一些心脏代谢危险因素和肥胖相关共病，减少住院率，提高生活质量。仅通过生活方
13、式干预来减肥往往不能达到个体化目标，患者通常在一年后逐渐恢复体重。为了持续减重，可能需要进行药物治疗。选择性GLP-1受体激动剂(利拉鲁肽3.0mg和司美格鲁肽2.4mg)目前已获得了减肥的适应症。司美格鲁肽2.4mg不仅使体重减轻两位数，而且能改善合并心血管疾病的超重和肥胖患者(无2型糖尿病)的主要不良心血管事件。此外，除了减轻体重外，它还能改善肥胖合并HFPEF患者的生活质量。第一个GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽和三重受体激动剂瑞他鲁肽，虽尚未被批准用于减肥，但已显示出惊人的减肥效果(高剂量平均减重20%)。减肥药物应在长期的基础上持续维持体重减轻。对于顽固性或复杂性病态肥胖患者，
14、应考虑进行减肥手术。参考资料参考文献：1.EurHeartJ.2023:ehad664.2.BMCPublicHealth.2009:9:88.3 .NEnglJMed.2013;369(2):145-54.4 .NEnglJMed.2002;346(6):393-403.5,Circulation.2014;129(25Suppl2):S102-38.6JAMA.2018;320(11):1163-1171.7.CentersforMedicare&MedicaidServices.IntensiveBehavioralTherapyforObesity.https:/www.cms.gov
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