两病认定申请表.docx

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XX市城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病门诊补助资格认定申请表填表时间：年月日个人信息姓名性别年龄参保县（区）个人编码户籍家庭住址身份证号码联系电话申报病种第一种治疗机构名称笫二种治疗机构名称医院意见经办医师签字：年月日医疗机构医务科复核意见（印章）：复核人：年月日医疗机构医保科审核意见（印章审核人：年月日医保经办机构审核意见（印章）：年月日备注1 .参保人员须结合申报病种及病情选定治疗机构，选定治疗机构一年内不得变更；2 .认定机构应本着实事求是原则，对参保人员出具的诊断证明、诊断报告等医学资料的真实性负责；3.此表由认定机构留存备查。