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1、VTE腌阚管理目录一、VTE住院患者护理预防管理小组的通知31. VTE住院患者护理预防管理小组成员32. VTE住院患者护理预防管理小组架构图6二、VTE防治护理工作制度及流程7LVTE护理风险管理制度72 .预防VTE健康教育制度83 .深静脉血栓形成护理常规94 .住院患者VTE预防流程205 .院内VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程21三、VTE防治护理技术操作规范22L踝泵运动操作技术规范222.气压治疗仪操作规范23四、VTE防治护理质量评价标准的通知24LVTE防治护理质量评价标准252. VTE护理质量达标率查检表27五、院内VTE防治护理相关培训制度29六、有效预防VTE医
2、护沟通机制32七、急性肺栓塞（PTE）的应急预案及程序33八、下肢深静脉血栓（DVT）的应急预案及程序35九、VTE高危科室联络员名单37nm(2023)15号关于成立VTE住院患者护理预防管理小组的通知各临床科室：为贯彻落实2023年*省医政医管工作要点的通知（*卫办医（2023）10号）、*省卫建委关于印发*省二级、三级VTE中心建设标准的评价细则（试行）的通知文件要求，规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低VTE发生率，充分发挥临床护士在促进健康、预防疾病方面的重要作用，经第三季度护理质量与安全管理委员会研究决定成立*人民医院VTE住院患者护理预防管理小组。一、VTE住院患者
3、护理预防管理小组成员组长：*（重症医学科护士长副主任护师）副组长：*（呼吸内科护士长副主任护师）成员：*（急诊医学科护士长副主任护师）*（骨科护士长副主任护师）*（肿瘤内科护士长副主任护师）*（心血管内科护士长副主任护师）*（胸外科护士长副主任护师）*（神经内科护士长主管护师）*（普通外科护士长副主任护师）*（妇产科护士长副主任护师）*（急诊重症监护室主管护师）二、小组工作职责L在护理部的领导下，全面负责院内VTE患者的预防护理、疾病管理和质量管理工作。2 .参与制定本院VTE防治护理相关制度及VTE护理风险评估及管理制度。3 .制定并落实工作及培训计划，提高护士对VTE的认识、防治知识的掌握
4、，促进VTE预防措施的规范落实。4 .参加VTE防治管理相关会议，组织开展学术沙龙和临床反馈会活动，搭建信息交流平台，促进知识传递。5,负责对各护理单元VTE防治工作进行指导，确保有效落实。6 .制定静脉血栓防治护理质量评价标准，按计划完成质控工作，每季度汇总分析，体现持续改进。三、准入条件L有爱岗敬业，公平公正的工作态度，具备一定的管理能力。7 .主管护师及以上职称。8 .5年以上临床护理工作经验，能循证处理本专业疑问护理问题。9 .有辅导本专业护理技能培训的能力。附件:VTE住院患者护理预防管理小组架构图*人民医院护理部2023年12月16日附件:*人民医院VTE住院患者护理预防管理小组架
5、构图副组长呼吸内科*心血管内科妇产科重症医学科内科神经老年病科骨科骨科急诊重症监护室普通外科泌尿外科VTE防治护理工作制度一、VTE护理风险管理制度1 .医生对所有入院患者8小时内采用评估量表进行VTE风险评估，当患者转科、手术、病情及活动能力发生变化和出院时再次进行风险评估，遇抢救、入院后急诊手术等特殊情况可延长至抢救结束6小时和/或手术（含介入手术）后6小时内完成评估后，护理人员及时在护理记录中有相应记录。2 .责任护士根据评估等级，低危患者采取基础预防，中、高危患者床头悬挂黄色风险警示标识，采用基础预防和物理预防。必要时遵医嘱使用抗凝药物预防，高危患者床头悬挂红色风险警示标识，采用基础预
6、防、物理预防、药物预防三者相结合，预防VTE的发生。3 .责任护士密切观察患者的病情变化，了解各种抗凝、溶栓药物的作用与副作用，当患者出现药物副作用如出血，D-二聚体检测阳性时应及时告知医生给予处理。4 .采取物理预防的患者，责任护士应告知患者使用的目的及注意事项。5 .执行VTE上报程序，发生VTE后（PE、DVT）护理人员应填写上报表于24小时内上报护理部，VTE住院患者护理预防管理小组成员下科进行现场指导。6 .科室定期对护理人员进行VTE防治相关知识的培训与考核。7 .科室对VTE致死率及其并发症有统计及分析。1 各级质控小组认真履行职责，对VTE风险评估及预防措施落实情况进行督查，对
7、检查发现的问题及时反馈并督促整改。9 .患者出院时，责任护士应再次进行相应指导，并在出院回访登记本上进行登记，出院1周、1月、3月进行回访。二、预防VTE健康教育制度L入院时VTE风险评估有风险患者，责任护士均要实施健康教育。10 健康教育方法包括现场指导、专题讲解、文字宣传、视听教育等。11 健康教育内容包括VTE症状体征、预防措施、危险因素，不良后果等相关知识。12 科室备有VTE预防通俗易懂的宣传手册，宣传折页供患者自行阅读。13 有VTE风险患者出院前，责任护士必须做好出院前健康教育指导，并在出院回访记录本上进行登记，出院1周、1月、3月内随访时再次进行教育与指导。14 护士长、VTE
8、专业小组、护理质量与安全管理委员会定期对VTE患者健康教育落实情况进行督查。三、深静脉血栓形成护理常规深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）是指血液在深静脉管腔内的异常凝结，属于静脉回流障碍性疾病,好发于下肢。对于卧床患者而言（尤其是长期卧床的患者），因其活动量减少，血容量相对不足，其中血浆的减少多于血细胞的减少，因此血液黏稠度增加，血液流速减慢，形成血栓的危险性增加。同时，由于缺乏肢体活动，下肢深静脉血流缓慢，影响了深静脉的血液循环，更容易形成下肢深静脉血栓。但对于DVT高风险患者，施以有效的预防措施可显著降低深静脉血栓形成的风险。一、临床表现多数下肢深静脉血栓形
9、成患者（以下简称“DVT患者”）早期无明显症状，容易被忽视。对于有症状的患者，主要表现为患肢肿胀、疼痛，部分患者还会出现皮温升高、皮肤颜色改变等。随着病情发展，静脉瓣膜被破坏导致继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，患者还会出现深静脉血栓形成后综合征(post-thromboticSyndromePTS)o(一)患肢肿胀患肢肿胀是下肢深静脉血栓形成后最主要、最常见的症状，患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。肿胀大多在起病后第2、3天最重，可持续数周或数月，活动后加重，抬高患肢可减轻。（二）疼痛疼痛是最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌、大腿或腹股沟等区域。疼痛程度依血栓形成范围、炎症反应轻重和个体对疼痛的敏
10、感度不同而存在差异。小腿腓肠肌压痛又称HOnIanS征阳性。由于挤压小腿有使血栓脱落的危险，故在检查患者有无压痛时用力不宜过大。（三）全身反应深静脉血栓形成后，会引起程度不同的全身反应，包括体温升高、脉率增快、白细胞计数增多等。严重的DVT患者可能出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率加快。股青肿是下肢深静脉血栓形成最严重的表现，由于骼-股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血，临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色，皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高
11、，若不及时处理，可能发生休克和静脉性坏疽。二、危险因素及评估【危险因素】静脉血栓形成原因主要包括三个方面因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及血液高凝状态，临床上许多原因均会促使其发生。L易造成静脉内膜损伤的因素：创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。2 .易造成静脉血流淤滞的因素：长期卧床、术中应用止血带、瘫痪、制动、既往VTE病史等。3 .易导致血液高凝状态的因素：高龄、肥胖、全身麻醉、恶性肿瘤、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、口服避孕药等。【风险评估】对于所有卧床的患者，入院后24小时内应对其进行下肢深静脉血栓形成发生风险的评估
12、，并采取相应的预防措施。住院期间，当患者转科、治疗发生变化（如手术，行化疗药、避孕药、激素等特殊药物治疗，中心静脉导管置入、石膏固定、牵引等）以及病情变化时（如活动能力下降、感染、严重腹泻、脑梗、心梗、肺功能障碍、血液相关检查结果变化等），应随时进行评估，根据患者情况采取相应预防措施。三、预防措施下肢深静脉血栓形成的预防方法主要包括基本预防、物理预防和药物预防三种。对于有发生DVT风险的患者，应根据其风险评估结果和患者病情，采取不同的预防措施。对于低危的患者，建议采取基本预防；对于中危的患者，建议采取基本预防和物理预防，并根据病情需要遵医嘱采取药物预防；对于高危和极高危的患者，建议在病情允许的
13、情况下，三种预防方法联合使用。【基本预防】L评估患者的双下肢情况，包括皮肤温度、是否肿胀、皮肤色泽等，若发现异常及时告知医生。2.对下肢手术的患者，术后病情允许的情况下抬高患肢2030。，促进静脉回流。3正确指导和鼓励患者床上活动，如踝泵运动、股四头肌功能锻炼，勤翻身。对于因疾病原因不能自主活动的患者,照顾者应协助其活动。4.病情允许时鼓励患者尽早离床活动，多做深呼吸和咳嗽动作。5.围术期适度补液，多饮水（病情允许情况下，每日200OnII以上），避免血液浓缩。6,对患者进行预防静脉血栓知识指导，建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。7.鼓励患者进食低脂、粗纤维、维生素含量较高
14、的食物,保持大便通畅。8,避免在膝下垫硬枕和过度屈髓，并告知患者不要用过紧的腰带或穿着紧身衣物而影响静脉回流。9.尽量避免在同一部位反复静脉穿刺或在下肢行静脉穿刺。【物理预防】物理预防主要包括使用压力梯度袜（俗称“弹力袜”graduatedcompressionstocking,GS）、和间歌充气加压装置（intermittentpneumaticcompression,IPC等，其均可促进下肢静脉血液回流、减轻淤血和水肿，是预防DVT发生的重要措施之一，使用时需经专业人员指导。但单独的物理预防方法不能替代药物预防。对于高危出血风险的患者,经医生判断出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对
15、一侧肢体已发生DVT且不宜实施物理预防措施的患者，可在健侧肢体实施预防，实施前宜常规筛查禁忌证。1 .下列情况禁止使用机械性预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿、或下肢严重水肿；新发生的下肢近端DVT,血栓性静脉炎；下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2 .腔静脉滤器不建议常规植入IVCF（下腔静脉滤器）作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用，适应症：近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。【药物预防】常用药物主要包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH),维生素K拮抗剂(VKA)、Xa因子抑制剂等，使用方法主要分为皮下注射和口服两类。实施过程中应遵医嘱进行药物预防。四、护理措施对于DVT患者，应采取相应的护理措施，以控制病情发展，及时发现病情变化，预防并发症的发生，并按照医院管理流程及时上报相关部门。【病情观察】L主动询问患者感受。
