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1、危重病人肠内营养护理危重病人肠内营养护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理 内容介绍2 23 34 45 5营养支持概念的发展1 1 肠外营养肠外营养（PN）：是将机体所需的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射液，能供给病人足够的能量，对胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，即使在不进食的情况下也能获得正常营养。肠内营养肠内营养（EN）：指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。可供口服或管饲，是一种简便、安全、有效、经济的营养补给方法，在临床营养支持中占有越来越重要的地位。临床营养
2、支持的新概念 途径途径 中心静脉（长期）中心静脉（长期）肠外营养肠外营养 周围静脉（短期）周围静脉（短期）临床营养临床营养 管饲管饲 肠内营养肠内营养 要素型要素型 非要素型非要素型 疾病特异型疾病特异型 组件型组件型 天然膳食天然膳食营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中在重症医学的综合治疗中关键关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的目的是维持与改善新陈代谢是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节
3、更明确进一步缩小了PN的使用空间2009 ASPEN/SCCM2009 ASPEN/SCCM营养支持概念的发展p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.1.应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内小时内早期开始肠内营养，应当在营养，应当在48-7248-72小时内达到喂养目标小时内达到喂养目标2.2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养开始肠内喂养3.3.如果在入住如果在入住ICUICU的最初的最初7 7天内不能进行早期天内不能进行早期 ENEN，无需进行营养支持治疗（标准治疗无需进行营养支持治疗（标准治疗
4、）2009 ASPEN/SCCM要点要点肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估肠功能评估 肠内营养时机肠内营养时机 肠内营养剂量肠内营养剂量 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性 并发症的预防处理并发症的预防处理2009 ASPEN/SCCM要点肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物病人，可促胃肠动力
5、药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受耐受危重病人为什么要行营养支持?u不能正常进食不能正常进食u消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍u合成代谢减弱合成代谢减弱u分解代谢增强分解代谢增强病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良危重病人营养支持目的u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊
6、乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱u调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力危重病人营养支持的重要性 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量
7、负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是
8、必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病营养支持的途径u肠内(Enteral Nutrition,EN)口服口服(oral feeding)(oral feeding)管饲管饲(tube feeding)(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)u肠外(Parenteral Nutrition,PN)外周静脉营养外周静脉营养(PPV)(PPV)经外周
9、静脉中心静脉营养经外周静脉中心静脉营养(PICC)(PICC)中心静脉营养中心静脉营养(CVC)(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南营养途径选择肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期(30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术肠外营养（肠外营养（TPN)TPN)内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能)长期长期(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管NCJNCJ空肠细针穿刺造
10、口术空肠细针穿刺造口术oror 中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能为什么提倡肠内营养？u胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展预防脓毒血症的发生和发展u胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食经肠饮食u具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点EN应用指征u胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄胃肠道功能存在（或
11、部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养u只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养明显优于肠外营养 肠内营养禁忌症u肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 1.EN1.EN往往造成往往造成 2.2.肠管过度扩张肠管过度扩张 3.3.肠道血运恶化肠道血运恶化 4.4.甚至肠坏死、肠穿孔甚至肠坏死、肠穿孔u
12、严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN1.EN增加腹腔内压力增加腹腔内压力 2.2.增加反流及吸人性肺炎的发生率增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.3.呼吸循环等功能进一步恶化呼吸循环等功能进一步恶化EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、促进释放胃肠道激素、SIgA SIgA 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径肠内营
13、养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管PEJPEJPEGPEG6w6w误吸危险误吸危险无无有有-21-鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘肠内营养的途径口服瑞能 应当对接受应当对接受ENEN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（的措施（E E 级）级）床头应抬高至床头应抬高至3030-45-45（C C 级）级）持续输注持续输注ENEN（D D 级）级）使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C
14、 C 级）级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C C 级）级）2 2次次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C C 级）级）关于关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全
15、素、能全力等。3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。作用与用途：预消化配方：适用于胃肠道功能低下者，如需要低渣饮食的结肠手术或结肠镜前检查者，短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病，胰腺功能不全者。如爱伦多、百普素。聚合物配方：适用于肠道外疾病，如肿瘤放疗、化疗辅助治疗，围手术期营养补充，烧伤与创伤，神经系统疾患长期摄入不足者，心血管疾病恶病质时，孕妇，补充肠外营养不足或向肠内营养过渡者。如安素、能全素、能全力、复方氨基酸胶囊等。肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防强调强调“三度三度”浓度、速度
16、和浓度、速度和温度温度患者营养评估患者营养评估 选择营养途径选择营养途径肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症-26-肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式一次性输给一次性输给 间歇性重力滴注间歇性重力滴注连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）加强管道的护理u注意妥善固定鼻胃（肠）管u确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养u预防管道堵塞u预防非计划性拔管u执行无菌操作u注入药物u选用导管的管径过细u营养液稠厚u冲洗不充分堵管的原因堵管的原因加强管道的护理u连续输注时每连续输注时每4 4小时冲洗导管一次小时冲洗导管一次u每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管u导管给药时药物一定要碾磨完全导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗给药后立冲洗u导管输注不畅的时导管输注不畅的时,用用5ml5ml小针筒加压冲小针筒加压冲u胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）u用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直
