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1、吞咽障碍患者的康复护理2 吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段 吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义 吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的意义 吞咽障碍评定的方法吞咽障碍评定的方法 护理护理吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖谷谷吞咽有关的神经支配吞咽有关的神经支配神经神经功能功能三叉神经三叉神经V V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动嚼活动面神经面神经VIIVII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌情肌舌咽神经舌咽神经IXIX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液喉部感觉，乳头上的味蕾，吞
2、咽动作，唾液腺分泌腺分泌迷走神经迷走神经X X颌及咽喉的肌肉感觉颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌下神经XIIXII舌内外肌和舌肌的运动舌内外肌和舌肌的运动副神经副神经XIXI协助迷走神经的活动协助迷走神经的活动吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段一般分为以下一般分为以下6 6个阶段个阶段 ，包括：，包括：1.1.对食物的认识对食物的认识(认知期、先行期认知期、先行期)2.2.进食进食3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成4.4.食物入咽食物入咽（口腔相）（口腔相）、5.5.食块通过咽部食块通过咽部（咽相）（咽相）、6.6.食块通过食道食块通过食道（食道相）（食道相）。吞咽动作吞咽动作3 3个时
3、相个时相（准备期）（准备期）吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段 1.对食物的认识（认知期、先行期）对食物的认识（认知期、先行期）是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。患者，在进食时则极易发生误咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症 纳
4、食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段 2.2.进食进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。3.3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。流质饮食流质饮食直接吞咽；直接吞咽；果冻、粥类等半流质果冻、粥类等半流质食物需通过食物需通
5、过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；间被推压、挤碎）形成食块；固体食物固体食物还需还需“磨碎咀磨碎咀嚼嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段 4.4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖
6、被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。完成困难。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段 5.5.食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽
7、反射，松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约正常人完成该反射历时约0.5s0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。射动作失调，气管闭锁不全所致。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段6 6、食块通过食道（食道相）、食块通过食道（食道相）食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。的阶段。三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）
8、、大动三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。吞咽障碍定义 是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。吞咽障碍发生率 脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%50%。随着病程的推移，百分比逐步下降。与病变部位有关，以双侧 多发性 集中在脑干部的病变者多见。吞咽障碍分类 按有无解剖结构异常 功能性吞咽障碍
9、:此类障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调等生理因素外，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。吞咽障碍的分类器质性吞咽障碍 是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部）外伤手术或放射治疗等。吞咽障碍的分类按发生部位 口咽吞咽障碍 食管吞咽障碍 吞咽障碍的后果 误吸和误吸性肺炎 误吸 由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。误吸性肺炎 固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺
10、炎。吞咽障碍的后果 营养不良 营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。脱水 指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。吞咽障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义(1)(1)筛查是否存在吞咽障碍；筛查是否存在吞咽障碍；(2)(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；(3)(3)确定有无误咽的危险；确定有无误咽的危险；(4)(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；(5)(5)为吞咽障碍治疗提供依据。为吞咽障碍治疗提供依据。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价 先行期（对食物的认识）先行期（对
11、食物的认识）：意识状态、：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。记忆、运用、情感、智力）、食欲。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价 准备期（进食和咀嚼准备期（进食和咀嚼/食块形成）食块形成）：牙：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。进食方式、有无流涎变化。评定方法：摄食吞咽过程评价评定方法：摄食吞咽过程评价
12、 口腔期口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。所需时间）、口腔内残留。咽部期咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。回流）。吞咽障碍的评定 病史 神经学检查 影像学检查 特殊检查 饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时
13、间。“饮水试验饮水试验”（洼田氏）：让患者喝（洼田氏）：让患者喝1 12 2勺水，如无勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将问题，瞩患者取坐位，将30ml30ml温水递给患者，让其温水递给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水情况，记录饮水情况，I.I.可一口喝完，可一口喝完，无噎呛；无噎呛；II.II.分两次以上喝完，无噎呛；分两次以上喝完，无噎呛；III.III.能一次喝完，能一次喝完，但有噎呛；但有噎呛；IV.IV.分两次以上喝完，且有噎呛；分两次以上喝完，且有噎呛；V.V.常常呛常常呛住，难以全部喝完。情况住，难以全部喝完。情况I I，若，若5 5秒内喝完，为正常；秒内喝完，为
14、正常；超过超过5 5秒，则可疑有吞咽障碍；情况秒，则可疑有吞咽障碍；情况II II也为可疑；情况也为可疑；情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。住属异常。评定方法：吞咽功能评价评定方法：吞咽功能评价评定方法：其它相关评价评定方法：其它相关评价 基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一
15、次摄食量、吞咽体位、咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。器械性检查器械性检查 录像吞咽造影、录像吞咽造影、内窥镜（电视）、内窥镜（电视）、超声波、超声波、吞咽压检查吞咽压检查 体表肌电体表肌电 常见的吞咽障碍常见的吞咽障碍 脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。球麻痹球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音
16、障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。代偿能力差，康复效果差。假性球麻痹假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。吞咽训练的意义吞咽训练的意义 可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，加强口唇、舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性提高吞咽反射的灵活性 ，改善摄食和吞咽能力，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症,增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。家庭的精神和经济负担。吞咽训练介入时间吞咽训练介入时间 吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，吞咽
