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1、创伤骨科椎管狭窄疾病的诊疗一、颈椎管狭窄(一)概述颈椎管狭窄是指构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变性因素造成骨性或纤维性退变引起的一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症状的病症。好发部位为下颈椎，以颈；6节段最多见，发病缓慢。(二)诊断步骤L病史采集要点(1)年龄：颈椎管狭窄多见于中老年人。(2)感觉障碍：患者始发症状为四肢麻木、过敏或疼痛。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者先从上肢开始，尤以手臂多发。躯干部症状有第2或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。(3)四肢活动：感觉障碍之后常出现四肢无力、僵硬活动
2、不灵活的现象。大多数患者从双手持力差、持物易坠落,下肢无力、沉重，脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，逐渐发展严重者可出现四肢瘫痪。(4)大小便障碍：一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。2.体格检查要点(1)颈部：颈椎活动受限不明显，颈棘突旁或其旁肌肉可有轻压痛。(2)感觉：躯干及四肢常有感觉障碍，但不规则，躯干两侧可以不在同一个平面，也可能有一段区域感觉减退，而腰以下正常。深感觉如位置觉和振动觉仍存在。(3)反射：浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，下肢肌肉痉挛
3、侧可出现Babinski征阳性，骸、踝阵挛阳性。(4)肌力及肌张力：四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早且范围广泛，尤以发育性颈椎管狭窄患者明显。3.辅助检查要点(I)X线片：目前公认的诊断颈椎管狭窄方法主要有两种：MUrOne法，即利用颈椎标准侧位片测量椎体后缘中点至椎板、棘突结合部之间的最小距离即椎管矢状径，小于12mm为发育狭窄，小于IOnlnI为绝对狭窄。比值法，即利用椎管矢状径和相应椎体矢状径(自椎体前缘中点至椎体后缘中点连线)，三节以上的比值均小于0.75者为发育性颈椎管狭窄。还可见颈椎生理前屈减少或消失，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，椎弓根短而厚及内聚等改变。(2)
4、 CT扫描：可清晰显示颈椎管狭窄程度及改变，如椎体后缘增生，后纵韧带钙化，椎弓根变短，椎板增厚，黄韧带增厚等。CT尚可通过测量椎管与脊髓的横截面积来诊断颈椎管狭窄，正常人颈椎管横截面积在200mm2以上，而颈椎管狭窄者最大为185mm2,平均要小72m1112,椎管与脊髓面积之比值正常人为2.24:1,而颈椎管狭窄者为1.15:1。(3) MRl检查：本病MRl表现主要为椎管均匀狭窄；黄韧带退变增厚，形成褶皱并突入椎管内，多节段受累时表现为搓衣板状影像；椎间盘突出伴骨赘形成，单节段受累者呈半月状，多节段受累时为花边状影像；黄韧带皱褶和椎间盘突出并压迫硬膜和脊髓，导致狭窄的椎管在某些节段形成前后
5、嵌夹式狭窄，呈现蜂腰状或串珠样改变。(4)椎管造影：椎管造影对于确定颈椎管狭窄部位和范围及手术方案制定具有重要意义。主要有两种表现：完全梗阻时正位片呈毛刷状，侧位片上呈鸟嘴状；不完全梗阻时可见碘柱呈节段性充盈缺损，外观呈串珠状，提示椎管前方及后方均有压迫。(三)诊断对策1 .诊断要点(1)病史及症状：患者多为中老年，发病慢，逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状，往往从下肢开始，双脚有踩棉花感觉，躯干部有“束带感二(2)体征：患者呈痉挛步态，行走缓慢，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增高，四肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，严重者存在踝阵挛及Babinski征阳性。(3)
6、影像学结果:X线片及CT显示椎管矢径小于12mm,椎管与椎体矢径比值小于0.75。椎弓根变短，关节突增生、肥大并突入椎管内。MRI示椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。椎管造影示完全或不完全梗阻，不完全梗阻者呈节段性狭窄改变。2 .临床类型(1)发育性颈椎管狭窄：颈椎在胚胎发生和发育过程中由于某种因素造成椎弓发育过短，导致椎管矢状径小于正常长度。幼年时无症状，但随发育过程和其内容物逐渐不相适应时则出现狭窄症状。(2)退变性颈椎管狭窄：是最常见的类型。中年以后脊柱逐渐发生退变，其发生的迟早和程度与个体差异、职业、劳动强度、创伤等有关。其病因主要是颈椎间盘退变、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚、
7、椎板肥厚、小关节肥大。这些因素均可导致椎管容积减少，脊髓受压。此时如遭受创伤，即使轻微创伤也可引起某个节段骨或纤维结构破坏，使椎管内缓冲间隙减小，而发生相应节段颈髓受压。(3)医源性颈椎管狭窄：该症因手术引起，主要因手术创伤及出血瘢痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫;椎板切除过多或范围过大，未行骨性融合导致颈椎不稳引起继发性、创伤性和纤维结构增生性改变；颈椎前路减压植骨术后，骨块突入椎管；椎管成形失败。(4)其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄：如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎肿瘤、颈椎结核和创伤等。但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是其病理表现的一部分，故不宜诊断为颈
8、椎管狭窄。3 .鉴别诊断要点(1)脊髓型颈椎病：是由于颈椎间盘退变或骨赘引起脊髓压迫症状，好发于4060岁，常为多节段病变，以侵犯锥体束为主，表现为手足无力、下肢发紧、行走不稳、手握力差、持物易坠落，有时感四肢麻木，脚落地似踩棉花感。重者行走困难，大小便失禁，甚至四肢瘫痪。与颈椎管狭窄症难以鉴别，行MRl检查多能诊断。(2)颈椎后纵韧带骨化症：仅以临床症状及体征难以鉴别，需借助影像检查。在侧位X线片上可见椎体后有钙化阴影，呈长条状。CT上可见椎体后方有骨化块，脊髓压迫症状常较严重。(3)椎管内肿瘤：表现为脊髓进行性受压，患者症状有增无减，从单肢发展到四肢，感觉及运动障碍同时出现。X线片可见椎间
9、孔扩大，椎弓根变薄、距离增宽，椎体或椎弓根破坏。如瘤体位于髓外硬膜下，脊髓造影可见杯口样改变。脑脊液蛋白含量明显增高。CT或MRl检查对鉴别诊断有帮助。（4）脊髓空洞症：好发于青年人，病程缓慢，痛温觉与触觉分离，尤以温度觉减退或消失更为突出，脊髓造影通畅。MRl可确诊，见颈髓呈囊性改变、中央管扩大。（5）肌萎缩型脊髓侧索硬化症：是运动神经元性疾病，病症先上肢后下肢，呈进行性、强直性瘫痪，无感觉障碍及膀胱症状。椎管矢径正常，脊髓造影通畅。（四）治疗治疗原则：本病以手术疗法为主，除非症状较轻的早期,否则难以改变本病病理解剖基础。手术应做到有针对性地进行致压节段的减压。1 .非手术治疗主要用于早期阶
10、段及手术疗法前后。以颈部保护为主,辅以药物及一般对症治疗。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推搬及推拿疗法对此种病例应视为禁忌证。平日注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间或突然屈颈，尤其是在有骨刺情况下，易引起脊髓损伤。2 .手术治疗（1）手术方式：主要有两种。1）前路减压术：前路减压术分两类：一类为摘除椎间盘突出物，把凸向椎管的髓核及纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物减压，把凸向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除或将椎体开一骨槽，并同时植骨。2）后路减压术：主要有以下几种。全椎板切除脊髓减压术：局限性椎板切除椎管探查减压术：一般切除不超过3个椎板，术中切断束缚脊髓的齿
11、状韧带。脊髓受挤压明显时，可以不缝合硬脊膜。广泛性椎板切除减压术：适用于发育性或继发性颈椎管狭窄症患者,颈椎管矢径小于IOmm或在1012mm而椎体后缘骨赘大于3mm患者或脊髓造影显示颈髓后方有明显受压且范围较大患者。一般切除颈37的5个椎板，必要时可扩大切除范围，如关节突增生明显压迫神经时，应部分切除关节突。本术式可直接解除椎管后壁压迫，减压后颈髓后移可间接缓解来自前方的压迫。术后瘢痕广泛形成和收缩，导致术后早期功能恢复满意，远期症状常可加重，还因颈椎后部结构切除广泛而致颈椎不稳，甚至有前凸或后凸畸形。一侧椎板切除脊髓减压术：该手术目的在于既能解除颈髓压迫、扩大椎管，又能保留颈椎后路大部分稳
12、定结构。其椎板切除范围从棘突基地部至外侧关节突基底部保留关节突。纵向切除长度为颈该手术术后可保证颈椎的静力和动力学稳定，有效持久地保持扩大椎管的容积，术后瘢痕仅为新椎管周径的l4o后路椎管扩大成形术：该手术分为单开门和双开门两种方法。单开门指椎板向一侧翻开并将其悬吊于下位棘突尖部。双开门指切除所要减压棘突，在正中部切断椎板向两侧掀开,扩大椎管将咬除的棘突或骼骨取骨用钢丝固定在两侧掀开的中间。开门术后椎管矢状径增大且呈椭圆形，瘢痕组织较少与硬膜粘连故不致压迫脊髓，同时保留椎板可进行植骨融合使椎管稳定性增加。棘突悬吊术：该术式首先咬除部分棘突，在小关节内缘作双侧全层椎板切开，把最下端的棘上和棘间韧
13、带去除，黄韧带也去除。在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽。在最下端棘突上用钢丝或丝线同邻近棘突上骨槽缝合在一起，使之成为骨性融合，两侧放上脂肪。此法实质是保留棘突完整性和连续性的双侧推板减压术，为了保留椎管后方骨性结构并使其呈漂浮状，可向后方移动，从而获得疗效。(2)后路手术并发症：手术暴露椎板前过程中可出现局部麻醉针头过深致误伤脊髓或误将麻醉药注入硬膜外腔；由于枕颈部血管丰富，止血不确切或手术时间长导致血容量急剧下降；少数出现椎节定位错误。进入椎管后可出现硬膜损伤、脊神经根损伤、脊髓损伤，少数手术超过颈，以上者可出现睡眠性窒息，表现为低血压、心动过缓及呼吸功能不稳，可因呼吸功能完全障碍而死亡。
14、术后可出现颈深部血肿、脑脊液漏、植骨块脱落、切口感染、皮肤压迫坏死及颈椎不稳和成角畸形。二、胸椎管狭窄(一)概述胸椎管狭窄是指由于发育或退变因素引起的胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状和体征。本病以下胸椎为主，以胸s12最为常见，其次为上胸椎。导致胸椎管狭窄的常见原因有黄韧带骨化、椎体后缘骨赘、椎板增厚、关节突增生肥大、后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄等。(二)诊断步骤L病史采集要点(1)年龄：本病发生于50岁以上的中老年人。(2)起病与发展：起病缓慢，一旦发病多呈进行性加重，缓解期少而短，病情发展快慢不一，快者数月即发生截瘫。(3)感觉障碍：起初可出现下肢麻
15、木，双下肢可同时发病，也可先一侧发病再累及另一侧。半数患者可出现假性腰椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，可放射至臀部及下肢,疼痛多不严重。也可出现胸神经根受损症状，表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及向外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病，半数病例有胸腹部束带感或束紧感,胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。(4)四肢活动：早期表现为下肢麻木、无力发凉、僵硬不灵活，双下肢可同时发病，也可先一侧发病再累及另一侧。半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻后才能行走。较严重者站立及行走不稳,需持双拐或扶墙行走，严重者截瘫。1 5)大小便障碍：大小便功能障碍出现较
16、晚，多为解大小便无力，尿失禁少见。2 .体格检查要点(1)步态：多呈痉挛步态，行走缓慢。(2)胸椎：多无畸形，偶有轻度驼背、胸椎侧弯，70%患者胸椎压痛明显，压痛范围较大，棘突叩击痛并有放射痛。(3)感觉：大多数胸椎管狭窄表现为上运动神经元损害体征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，常见胸部及下肢感觉减退或消失，胸部皮肤感觉节段性分布明显，准确检查有助于确定狭窄上界。(4)反射：表现为膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，Babinski等病理征阳性，可有骸阵挛或踝阵挛等上运动神经元损害表现。如病变位于下胸椎，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可表现广泛下运动神经元性损害，此时可出现膝、跟腱反射减弱，病理征阴性。少数患者同时存在上、下神经元损害症状。(5)肌力及肌张力：常见肌力减退，肌张力升高，病
