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1、儿科患儿静脉输液治疗管理规范【目的】通过规范管理静脉输液治疗中的各环节，减少外周静脉的损伤及各类并发症的发生，确保输液治疗安全。【血管选择】L需选择中心静脉输液的患儿(1)需化疗的各系统肿瘤患儿：如血液系统肿瘤、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤等。(2)需静脉高营养治疗或抗生素使用12周以上的患儿：如超低出生体重儿；大面积烧伤者；颅脑损伤术后、重型颅脑外伤者；长期气管插管及气管切开者；消化道术后需较长时间禁食者；营养不良、慢性腹泻、胰腺炎、肠梗阻者；病情复杂、长期住院以及其他需要长期输液治疗者。(3)需要容量监测或紧急扩容的患儿：如各种多发伤、休克、心力衰竭、中毒、弥散性血管内凝血(DlC)等危重患
2、儿；各种大手术患儿。2.需行中心静脉输液的药物(1)长期维持的血管活性药物：如多巴胺NlOLIgkg1min-1、多巴酚丁胺、尼莫地平(济立、尼膜同)、肾上腺素、去甲肾上腺素、重酒石酸间羟胺(阿拉明)、硝普钠、前列地尔注射液(保达新、凯时)、米力农25ugkgmin-、硝酸甘油25Ugkg-1min-t以及抗心律失常药物，如可达龙（胺碘酮）、利多卡因、心律平等。（2）抗感染药物（单用一种药物，7d,两种或者以上5d）:氟喳诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、帕珠沙星、环丙沙星）、氨苇西林、克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、头抱嗖的、头抱他咤、两性霉素B、多西环素、更昔洛韦、阿昔洛韦、马斯平
3、。（3）电解质：高浓度补钾（22%静脉补钾）、长期静脉补充葡萄糖酸钙。（4）抗肿瘤药物：1）发疱性药物：如表柔比星、叱柔比星、柔红霉素、阿霉素、长春新碱、长春地辛、米托意醒、白消安注射液、氮介等。2）刺激性药物:如顺箱、卡缸达卡巴嗪、氟尿咯唳、依托泊昔、替尼泊昔、环磷酰胺等，（5）营养类药物（全胃肠外营养液7d）：复方氨基酸、脂肪乳（20%脂肪乳注射液，中长链脂肪乳如卡路、力能，结构脂肪乳如力文，鱼油脂肪乳如尤文，橄榄油脂肪乳如克林诺）、丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太、玺太）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）、果糖二磷酸钠、葡萄糖（浓度在12.5%以上）。（6）高渗性脱水剂（23
4、d）：20%甘露醇、甘油果糖等。【操作步骤】一、钢针输液1 .确认有效医嘱。2 .洗手、戴口罩。3 .用物准备：治疗车、注射盘、消毒棉签、无菌敷料、污物杯、锐器盒、配制好的液体、止血带、PDA、手套。4.备好注射用品，推治疗车至患儿床前，将输液架放置于合适位置。5,正确核对患儿身份信息（PDA扫描腕带条码和药物标签条码），确认药物标签条码和腕带条码的一致性，并反问家长患儿姓名。6,向患儿或家长做好解释，详细询问过敏史，必要时协助大小便。7 .检查药液，注意液体澄清度和有无漏液。8 .一次性排气至输液器乳头处，关闭调速器，将输液管挂在输液架上。9 .戴手套，扎止血带（在消毒范围以外尽可能靠近穿刺
5、部位），选择静脉，松止血带。10 .消毒棉签消毒二次：以穿刺部位为中心，进行机械性摩擦消毒15s,消毒范围至少大于无菌敷料面积，待干至少30so11 .扎止血带，再次排气，确认输液管无气泡。12 .再次核对患儿姓名，进针见回血后，再将针头平行推进少许，松开止血带、调速器，固定穿刺针，安置好患儿的肢体位置，调节滴速，再次核对。13 .向家长和患儿说明注意事项。14 .整理用物，再次洗手二、留置针输液1 .确认有效医嘱。2 .洗手、戴口罩。3,用物准备：治疗车、注射盘、消毒棉签、无菌透明敷料、污物杯、锐器盒、留置针、肝素帽、手套、配制好的液体、止血带、PDA、生理盐水冲管液。第48步骤同钢针输液。
6、9 .暴露外周静脉留置部位，查看置管时间，检查穿刺部位有无渗血、渗液、红肿、疼痛、化脓；肝素帽内有无残留血液；透明敷料有无松脱、潮湿；留置针固定是否妥善，有无滑出、扭管等。发现意外，应及时拔管，选择其他部位重新进行留置针穿刺；必要时更换透明敷料。10 .摩擦消毒肝素帽2遍，待干，用生理盐水针筒连接钢针插入肝素帽，冲管确认留置针通畅。IL连接输液器，同时打开调节器。12 .固定头皮针，安置好患儿的肢体位置，调节滴速，再次核对。第1314步骤同钢针输液。三、中心静脉导管输液（经外周静脉穿刺中心静脉置管或中心静脉导管）1 .确认有效医嘱。2 .洗手、戴口罩。3 .用物准备：治疗车、注射盘、消毒棉签或
7、消毒棉片（2%洗必泰、75%乙醇、5%碘伏）、无菌透明敷料、污物杯、锐器盒、无针接头、配制好的液体、PDA、手套、生理盐水冲管液。4 48步骤同钢针输液。9 .暴露中心静脉留置部位，查看敷料更换时间，检查穿刺点及周围皮肤有无渗血、渗液、红肿、疼痛、化脓；检查无针接头内有无残留血液；检查敷料有无松脱、潮湿；检查导管固定是否妥善，有无折痕、滑出、破损、断管等意外。发现意外，应及时汇报处理，必要时更换敷料和无针接头。10 .用力摩擦消毒无针接头2次，每次15s,待干，用IOnIL生理盐水针筒插入无针接头，冲管确认导管通畅，必要时查看回血情况。IL连接输液器，同时打开调节器。12 .安置好患儿的肢体位
8、置，调节滴速，再次核对。第1314步骤同钢针输液。【注意事项】L输液操作中必须严格执行“三查七对。输液过程中加强巡视，及时发现输液外渗等并发症，及时对症处理。2 .按照药物静脉使用标准选择中心静脉或外周静脉进行输注，如有特殊原因不能使用中心静脉的，必须签署家长知情同意书(如外周静脉输注化疗药物知情同意书)。3 .对于某些特殊药物、不常用药及新药，输注前必须仔细学习药物说明书，了解药物不良反应，按规范使用。4 .按医嘱正确输注药物，合理安排输液顺序，注意输液速度。5 .注意药物之间的配伍禁忌。对于明确有配伍禁忌的药物，分别使用单独输液器。药物性质不明确的，两种药物之间用生理盐水间隔。化疗药物结束
9、后必须用生理盐水冲管，以减少化疗药物的污染，保证患儿用药准确性。【中心静脉导管护理】1 .日常护理(1)置管后做好相关记录，包括导管类型、型号、置入长度、外露长度、部位、局部伤口情况、穿刺方法、双侧上臂臂围、双侧大腿腿围或置管侧上臂臂围、大腿腿围，向家长做好相关宣教。(2)测量置管侧上臂中段或肘窝上IOCnl臂围或腿围(尽量固定用同一测量工具)，并用记号笔在上臂或大腿做好标记，以便前后作对比。如进行同侧肢体前后对照，上臂臂围或腿围必须有记录；如以对侧肢体作为对照，在置管后必须同时测量双侧上臂中段或肘窝上IOCnI臂围或腿围，并做好标记。每8h测量一次，在测量臂围或腿围的同时要观察和对比双侧肢体
10、的一般情况。(3)置管次日如发现同侧肢体前后对照或双侧对照周径相差05cm左右，应考虑局部伤口加压包扎所致水肿，应先松开绷带，抬高肢体，适当运动，增加测量频次，每4h监测1次至恢复正常。如手臂或大腿肿胀进一步加重，周径相差21c,或穿刺侧肢体在目测情况下明显较对侧肿胀或有颜色改变，应立即报告医生行血管超声检查。如无血栓,根据患儿局部静脉表现，考虑机械性静脉炎，按静脉炎流程处理；如有血栓，按深静脉血栓处理流程执行。(4)每班评估导管外露长度、上臂臂围或腿围、穿刺点及周围皮肤等情况，观察经外周静脉穿刺中心静脉置管置管后的并发症：如出血、静脉炎、感染、导管滑脱等，如有异常情况应及时汇报、处理和记录并
11、做好交接班。(5)向家长做好防止导管滑脱、堵管、静脉炎等相关知识的宣教。对于带管出院的患儿，需向家长做好教育，填写经外周静脉穿刺中心静脉置管家长手册，发放书面教育资料并告知咨询电话。2 .导管冲洗及封管(1)冲、封管应遵循SASH原则：S生理盐水；A-一药物注射；S生理盐水；H肝素盐水。(2)脉冲式冲管方式：有节律地推动注射器活塞推注生理盐水，轻一下，重一下，使生理盐水产生湍流，冲洗导管管壁，直至导管内面透明、无药物和血液沉积为止。注意不能依赖重力静滴的方式冲洗导管，因为这样不能产生湍流。冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍，最大量不超过IOmL。选择冲管液容量时应考虑导管的类型、型号、患
12、儿的年龄、治疗液体的种类等，输血、全胃肠外营养液及输注造影剂、黏稠性药物或液体时需要较多的冲管液。(3)正压封管方式：使用脉冲式冲管技术，注射最后在针筒内留0.5InIL封管液或用特别设计防止反流的注射器，防止针筒诱导的血液回流。使用适当的冲管、夹管、脱开等操作程序防止脱开连接时的血液回流。封管液量为导管和附加装置容量加20%o(4)冲洗及封管方法：导管使用前，消毒无针接头前端(用酒精或洗必泰棉片反复摩擦15s以上)，连接抽好生理盐水的注射器(使用21OmL的针筒)，抽回血，回血通畅者用脉冲方式注入生理盐水冲管，通畅后连接输液装置。回抽不顺利或有阻力的导管不能用力冲管，需做相应的检查。输液结束
13、，先用生理盐水冲管，再用生理盐水或1IOUmL肝素盐水正压封管。(5)输注血液、血制品、脂肪乳剂后应及时应用生理盐水脉冲式冲管。如果非连续输液，根据导管不同类型和管径以及药物性质用生理盐水或110UL肝素盐水每824hl次正压封管。(6)导管间隙期(不输液)冲、封管：每周12次先用生理盐水冲管，再用10100UmL肝素盐水正压封管，或根据医疗机构的规定和程序及制造商的建议进行冲、封管。3 .更换无针接头(1)更换时间：常规每7d更换一次；在无针接头有可能损坏时、经由无针接头抽血或输注血液制品后、任何原因取下无针接头后，都应该及时更换。(2)方法：用无菌技术打开无针接头的包装，用生理盐水预冲，把
14、原来的无针接头去掉，消毒导管末端(酒精或洗必泰棉片用力擦拭15s以上)，连接新的无针接头后牢固固定，抽回血评估导管功能，再按规范进行冲、封管。4 .更换敷料(1)更换时间：24h内必须更换敷料1次，纱布敷料每48h更换，透明敷料每周更换12次，如有污染、松动破损、卷边、潮湿时，及时更换。(2)方法:用双手0。或180。缓慢由四周向中心揭开，再自下向上移除敷料，检查穿刺点有无红肿、渗出。再次洗手，以穿刺点为中心用酒精棉棒自内向外清洁皮肤，擦干净残胶痕迹及血迹等，再用2%洗必泰或5%碘伏棉棒由内向外消毒皮肤3次，直径大于敷料范围，根据需要使用无菌皮肤保护剂，待干后敷料固定。(3)注意事项：消毒过程
15、要严格无菌操作，注意观察穿刺点情况。不要将胶带直接贴在导管上，必要时可用固定装置。酒精不要碰及穿刺点以免刺激伤口，不能用酒精擦拭导管以免导管老化受损。穿刺点有红肿、疼痛等按感染伤口处理。(4)关键点：敷料固定时必须将导管固定翼固定入内，固定翼下方需要交叉固定，避免重力作用导致导管滑脱。5 .导管堵塞再通(1)导管堵塞常见原因及症状：导管堵塞常由输液环路松开，持续输液异常中断，未正压封管或封管手法不正确,未按时冲管，输注脂肪乳剂、血制品等使药物或矿物质沉淀,肠外营养的脂类聚集，导管位置不当、导管发生移位，血栓形成等引起。临床表现为：滴速减慢或滴注停止；无法冲管或导管回抽无回血；穿刺部位渗液，严重者置管侧肢体出现潮红、肿胀、疼痛，远端血液循环障碍。(2)导管堵塞预防方法：正确选择穿刺点、正确固定导管预防导管打折、移动或滑出；采用正确的方法和程序完成冲、封管操作；输液过程严防液体滴空，防止血液回流;输注全胃肠外营养液时可加入适量肝素以保持导管通畅，输注血制品、脂肪乳等黏滞性药物后立即进行脉冲式冲管；注意药物配伍禁忌，减少药物联合输注；尽可能不经导管采血或输血，减少回抽导管内回血次数。（3）导管再通方法将浓度为10000UmL的尿激酶0.5InIL抽于IOmL的针筒中，用另一副IOnIL的针筒通过三通接头进行回抽，经过三通接头的调节，回抽后导管中的负压会将尿激
