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1、创伤骨科肩锁关节脱位疾病的诊疗一、应用解剖学及功能肩锁关节为滑膜关节，由锁骨的肩峰端与肩峰的关节面构成。锁骨的肩峰端扁平，指向外下。肩峰关节面位于肩峰内缘，指向内上。肩锁关节的稳定由三部分装置维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，控制肩锁关节水平方向上的稳定性。前方三角肌及斜方肌的腱性附着部分。由喙突至锁骨的喙锁韧带，控制肩锁关节垂直方向上的稳定性。喙锁韧带分为斜方韧带和锥状韧带两部分。斜方韧带呈四边形，起于喙突上面的后部，附着于锁骨肩峰端前外侧的粗糙骨崎即斜方线，其上内面为锁骨下肌，下外面为冈上肌，前方游离。锥状韧带呈三角形，在斜方韧带之后，起自喙突缘的后部，附着于锁骨外侧端的下后面。锥状
2、韧带与斜方韧带之间有滑囊或脂肪相隔。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同时切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；切断关节囊，同时切断斜方韧带或锥状韧带，也可引起全脱位，故喙锁韧带对维持肩锁关节的完整性极为重要。肩锁关节内有一棱柱状纤维软骨盘，软骨盘的大小和形状变异很大，仅1%的人有完整的软骨盘。软骨盘发育正常时可以将关节腔完全分开成两个部分。Bosworth认为锁骨与喙突之间的间隙不超过1.3cm,Bearden报道喙锁间隙为1.11.3cmo肩锁关节的运动：对肩锁关节活动范围的研究是一个循序渐进的过程，目前普遍认为，无论肩关节做任何动作，肩锁关节仅有58。的活动范围。这样解释肩锁关节融合以及喙锁
3、间拉力螺钉的使用，对肩关节没有明显的限制。在上肢完全上举过程中，锁骨旋转4050。，这样的旋转范围与肩胛骨的同步旋转关系密切，与肩锁关节没有明显的关系。二、损伤机制1.直接暴力最常见的损伤动作是摔倒时，上肢保持内收位，肩部的前上或后上撞地，外力将肩峰推向下、向内方导致肩锁关节囊、肩锁韧带不全或完全断裂，三角肌和斜方肌附着点撕裂，喙锁韧带不全或完全断裂。2,间接暴力(1)作用于上肢向上的间接暴力：摔倒时，外力经手掌向上传导，通过肱骨头作用于肩峰，造成肩锁韧带损伤，而喙锁韧带完整，喙锁间隙减小。如果暴力非常大，则会出现肩峰骨折、肩锁韧带断裂和盂肱关节向上脱位。这是一种非常少见的损伤机制。(2)作用
4、于上肢向下的间接暴力：外力通过向下牵拉上肢，间接作用于肩锁关节。这也是一种少见的损伤机制。三、分型基于肩锁关节解剖学的特殊性，与其他的关节不同，肩锁关节损伤的不同诊断取决于关节囊韧带（肩锁韧带）、关节外韧带（喙锁韧带）和周围肌肉结构（三角肌和斜方肌）损伤的程度。Rockwood分型：肩锁关节损伤共分为6型。I型：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整，三角肌和斜方肌完整。11型：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，肩锁关节间隙增宽，与健侧对比有轻度的垂直方向上的分离，喙锁韧带部分损伤，喙锁间隙轻度增宽，三角肌和斜方肌完整。III型：重度损伤，肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位,肩部复合
5、体向下移位，喙锁韧带完全断裂，与健侧对比，喙锁间隙增加25%100%o三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。III型的另一种表现：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁骨外端顶破关节囊呈纽扣式损伤。IV型：肩锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨向后脱位，位于肩峰的后面，刺入或穿透三角肌。喙锁韧带完全断裂，与健侧对比喙锁间隙可以正常或改变（增宽或减小），三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。V型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨与肩峰距离明显增宽（与健侧对比增加100%300%）,三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。VI型：肩锁韧带完全断裂，喙突下型喙锁韧带完全断裂，肩峰
6、下型喙锁韧带保持完整，肩锁关节脱位，锁骨移位至肩峰或喙突下方。喙突下型喙锁关系颠倒（锁骨位于肩峰下方）,肩峰下型喙锁间隙减小（锁骨在肩峰下方）。三角肌和斜方肌在锁骨远端附着处剥离。四、临床症状和诊断（一）损伤表现1. I型损伤肩锁关节有轻到中度压痛和肿胀，不能触及关节脱位，喙锁间隙无压痛。2. 11型损伤肩锁关节半脱位，关节处有中到重度疼痛。如果在伤后较短的时间内对患者进行查体，可触及锁骨远端稍高于肩峰。活动肩关节时，肩锁关节疼痛。锁骨远端不稳定和呈现漂浮感。在喙锁间隙内可有压痛。3. 11I型损伤肩锁关节完全脱位，典型的体征是患肢内收贴近躯干，并稍上提以缓解肩锁关节的疼痛。肩部复合体向下移位
7、，锁骨将皮肤挑起而显得更加明显。患肢的活动特别是外展活动受限。肩锁关节、喙锁间隙和锁骨外侧1/4上方压痛。锁骨远端在水平及垂直方向上均不稳定。Delbet将其形象地比作钢琴键。4. IV型损伤IV型肩锁关节损伤的患者除了具有In型损伤的临床表现外，还有在患者坐位时，从上方检查患肩，与健侧相比,锁骨远端向后移位。有时甚至向后明显移位，穿透三角肌,将后侧的皮肤挑起。肩关节的活动更加受限，常常伴有胸锁关节脱位。5. V型损伤V型肩锁关节损伤较11I型损伤更为严重，锁骨远端向上明显脱位至颈部基底，这是上肢向下移位的结果。因附着在锁骨上的肌肉组织和软组织撕裂范围更加广泛，患者肩部疼痛的症状较HI型损伤更
8、为严重。如果肢体向下移位严重，则可发生臂丛神经牵拉损伤的症状。6. VI型损伤从上面看，与健侧肩关节的圆形轮廓相比，患肩变得较为平坦，肩峰明显突起。造成锁骨喙突下脱位的暴力往往非常大，有时发生锁骨骨折、上位肋骨骨折和臂丛上根神经的损伤。合并这些损伤时，肩部肿胀明显，肩锁关节损伤易被忽略。PattersonMcPheeSchwarz及KuderaGerber及RoCkWOod报道的病例中，没有并发血管损伤的病例。但在复位之前有短暂的感觉异常，复位后，神经症状消失。（二）放射学诊断应用常规的肩关节技术对肩锁关节进行放射学检查，会发生X线曝光过度，使一些细小的骨折被漏诊。L前后位常规的前后位X线片应
9、在站立位或坐位时拍摄。Zenca认为肩锁关节真正的前后位X线片上，锁骨远端与肩胛骨的肩胛冈重叠，故推荐行头倾10。15。进行投射，这样可以显示细小的骨折和脱位。2 .侧位当怀疑肩锁关节脱位时，应行患侧及健侧的肩部轴侧位摄片，这样可以显示锁骨的前后移位以及在前后位X线片上不能见到的细小骨折。3 .应力位X线片临床上有明显肩锁关节损伤病史，并有完全脱位的典型畸形的病例，在常规的X线片上表现为喙锁间隙增宽。但有些病例因健侧上肢的保持性上托作用，使脱位的肩锁关节复位，其在常规X线片上不能发现。另外在常规X线片上，很难区别肩锁关节11型损伤和肩锁关节III型损伤。因此怀疑肩锁关节脱位时，应常规行肩锁关节
10、的应力位X线片，来检查喙锁韧带的完整程度。（三）放射学评估L正常关节肩锁关节的宽度和形状在冠状位个体之间差异很大。Urist研究100例正常肩锁关节的X线片后发现，49%的肩锁关节由外上斜向内下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；27%垂直；3%由内上斜向外下，锁骨远端关节面在肩峰关节面之下。另外2K肩锁关节不一致，锁骨位于肩峰关节面的上方或下方。NgUyen研究了300例正常的肩锁关节发现，51%锁骨远端关节面在肩峰关节面之上；18%垂直；2%锁骨远端关节面在肩峰关节面之下，29%肩锁关节不一致。Nguyen认为肩锁关节间隙随着年龄的增加而减小，肩锁关节的正常宽度为0.57mm。60岁以上的老
11、年患者肩锁关节间隙为0.5mm,可以视为正常。男性肩锁关节间隙大于7mm、女性大于6mm则为异常。喙锁间隙在个体之间也存在明显差异。Bearden认为喙锁间隙的正常范围为Ll1.3mm,患侧间隙较健侧增宽50%,提示肩锁关节完全脱位。2,损伤的肩锁关节(1) I型损伤：I型损伤在X线片上肩锁关节正常，仅软组织有轻微肿胀。(2) 11型损伤：11型损伤锁骨外侧端稍高于肩峰。肩胛骨轻微的内旋和因斜方肌的牵拉，锁骨向后轻度脱位，与健侧相比患肩稍增宽。应力X线片上双肩的喙锁间隙相同。(3) In型损伤：肩锁关节完全脱位，锁骨外侧端高于肩峰上缘，喙锁间隙明显增大。有时可有锁骨远端或肩峰的骨折。肩锁关节完
12、全脱位伴喙突骨折非常少见，且在常规X线片上很难发现。所以在肩锁关节完全脱位而喙锁间隙正常时，应高度怀疑喙突骨折。(4) IV型损伤：IV型肩锁关节损伤在X线片上表现除了锁骨远端向上移位、喙锁间隙增大之外，最显著的特征是在轴侧位X线片上锁骨远端的向后移位。必要时行CT检查判断锁骨向后移位的情况。(5) V型损伤：V型肩锁关节损伤的X线表现是喙锁间隙的明显增大(是健侧的23倍)。(6) VI型损伤：肩锁关节向下脱位有两种类型，即肩峰下型和喙突下型。肩峰下型喙锁间隙减小，锁骨远端在肩峰下方。喙突下型的特点是喙锁关系颠倒，锁骨在喙突下方。因为这种损伤通常是严重创伤所致，经常伴有锁骨和肋骨的骨折。五、治
13、疗(一)I型损伤I型肩锁关节损伤的特点是肩锁关节部分韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整。通常休息7-10d后症状消失。冰袋冷敷有助于减轻不适。但应防止肩关节进一步损伤，直到损伤处无疼痛，关节活动正常。(二)11型损伤H型肩锁关节损伤，肩锁韧带撕裂，喙锁韧带紧张、完mO1 .非手术治疗大多数学者认为II型肩锁关节损伤可应用非手术方法治疗,但Bergfeld与其同事的报道以及COX的研究认为，I型、II型肩锁关节损伤保守治疗后会发生严重的肩锁关节不稳定，这与以前的认识不同。11型肩锁关节损伤保守治疗的方法很多，一些学者试图应用加压绷带和三角巾、黏着性胶带、挽具、支具、牵引技术和许多的石膏管型将半
14、脱位的肩锁关节复位。AIlman推荐使用Kenny-Howard挽具固定3周，他认为需要36周持续的压力作用于锁骨上面，才能使韧带愈合。2 .手术治疗11型肩锁关节损伤后常出现持续的疼痛，可能是因为锁骨创伤后的骨溶解，撕裂的关节囊韧带进入关节，关节软骨或关节盘脱落进入关节等因素引起。Bateman将其描述为关节内紊乱，有时需要肩锁关节成形术来缓解疼痛，如果锁骨远端关节面退变，应将锁骨远端2cm切除，同时行关节清理和关节盘切除术。(5) In型损伤1 .非手术治疗在早期，有的学者主张采用闭合复位，用加压绷带保持锁骨复位后的位置，即在下压锁骨远端的同时，用三角巾或绷带将上臂上提。并认为：除了存在不
15、可避免的肩锁关节畸形外，疗效较好。目前最为常用的2种方法为：闭合复位，用悬带或支具维持锁骨复位后的位置。短期悬吊后，早期活动，即所谓的技巧性忽略，伤后行12周的三角巾悬吊，然后行康复锻炼。HawkinsDias、SChWarZ分别报道了对In型肩锁关节损伤的患者采用技巧性忽略的方法治疗，90%100%的患者疗效满意。2 .手术治疗由于肩锁关节及周围解剖的特殊性和创伤解剖变化的复杂性，有关III型肩锁关节损伤的治疗方法虽有百余种，但效果都不十分理想。HI型肩锁关节损伤的修复主要有4种手术方法：肩锁关节复位内固定、韧带修复与重建。喙锁间内固定、韧带修复与重建。锁骨外端切除。肌肉动力性转移。目前的治疗方法多在这4种方法的基础上进行改进,或将其中的几种方法结合应用。肩锁关节损伤的不同手术方法：克氏针内固定。钢丝或丝线重建喙锁韧带。松质骨螺钉重建喙锁韧带。喙锁韧带完整，行锁骨远端切除。喙锁韧带断裂缺失，行锁骨远端切除，喙锁间行韧带、筋膜或丝线重建。肩锁关节脱位手术治疗应符合以下原则：使肩锁关节恢复正常的解剖位置。修整或清除破裂或退变的关节面和关节间软骨盘。修复、重建、稳定关节的韧带、关节囊以维持正常的肌力平衡。可靠的固定至修复重建的韧带牢固愈合。防止肩周围组织并发症。固定肩锁关节的方法较多，包括：肩锁关节张力带钢丝技术。Stehli钢板。BbSWorth螺钉。Wolter钢板。Rahma
