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1、创伤骨科颈椎病疾病的诊疗一、概述颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性病理变化，累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应的临床表现。颈椎病的分型目前仍未统一，可分为神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、食管压迫型及混合型。主要为神经根型与脊髓型。二、诊断步骤（一）病史采集要点1 .年龄多发于中老年人群。2 .症状表现根据不同的类型而不同。（1）神经根型颈椎病：是否存在颈痛与神经根性痛、放射痛，有何特点；是否有上肢无力等现象。（2）脊髓型颈椎病：是否有四肢无力，手笨拙，步态蹒跚，易跌倒；是否有踩棉花感；发病从下肢无力开始，或从上肢开始；胸腹部是否有束带感；是否有大小便功能障碍
2、。（3）椎动脉型颈椎病：有无猝倒史，有无交感神经症状（头痛、恶心、呕吐、耳鸣、记忆力减退、心悸等），视物模糊。（4）食管压迫型颈椎病：有无吞咽障碍等。（二）体格检查要点检查神经根分布区感觉与各神经支配肌肉的无力或萎缩情况及肌张力；是否存在腱反射减弱、消失或亢进。臂丛神经牵拉试验及压颈试验、屈颈试验、病理反射。（三）辅助检查要点X线正侧位与双斜位片，了解是否有椎间隙狭窄、增生，骨刺突入椎间孔，是否存在椎管狭窄；动力位片病变节段是否不稳；是否有后纵韧带骨化等。MRl或CTM检查看是否存在脊髓受压、椎间盘突出，椎间盘突出节段与突出方向如何；是否为骨赘增生及韧带钙化。诱发电位与肌电图检查是否有异常。三
3、、诊断对策（一）诊断要点根据病史、临床症状体征与影像学检查，对神经根型、脊髓型、食管压迫型颈椎病诊断不难。但交感型与椎动脉型颈椎病诊断并不容易。L神经根型颈椎病（1）症状：颈肩或颈枕部持续或阵发性疼痛；沿受累神经根行走方向有酸胀痛或烧灼痛或刀割样痛；沿神经根有触电感或针刺样麻窜感；颈肩痛出现常先于放射痛，颈肩痛及放射痛可因咳嗽等加重；有上肢无力现象。(2)体征：臂丛神经牵拉试验及压颈试验阳性；受损神经根分布区感觉减退、支配肌肉无力或萎缩、腱反射减弱或消失。(3)影像学检查：X线平片显示病变间隙狭窄、增生,斜位片骨刺突入椎间孔，动力位片病变节段不稳等。CT及MRl或CTM可能见后外侧椎间盘突出或
4、骨赘压迫神经根。2 .脊髓型颈椎病(1)症状：颈部常无不适感，觉四肢无力，手笨拙，步态蹒跚，易跌倒；发病多从下肢无力开始，但也可从上肢开始；胸腹部常有束带感。严重时可出现大小便功能障碍。(2)体征：四肢肌力减弱，肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射；感觉障碍在早期可能较轻，严重时则明显,但常没有明确的平面；屈颈试验阳性，表现为突然低头时,双下肢或四肢出现触电感。(3)影像学检查：X线平片显示椎管狭窄，椎体后缘骨质增生，椎节不稳及后纵韧带骨化等。MRl或CTM检查可见脊髓受压明显。(4)评分：JoA评分。3 .椎动脉型颈椎病(1)症状：可有猝倒史，并伴有颈性眩晕；多伴有交感神经症状(头痛、恶心、
5、呕吐、耳鸣、记忆力减退、心悸等)；视物模糊。(2)体征：旋转试验阳性；病情严重时可出现对侧肢体轻瘫及Horner征。(3)影像学检查：X线平片显示钩椎关节增生，椎间孔狭小。椎动脉造影可见椎动脉迂曲、变细、压迫等。MRI检查也可显示椎动脉形态。4 .交感型颈椎病症状体征与椎动脉型有很多相似之处，出现交感神经症状及Horner征等。X线平片显示骨质增生，椎节不稳等。5 ,食管压迫型颈椎病骨赘向前压迫食管而引起症状，如吞咽障碍等。X线片及钦餐可显示前方骨赘及食管受压情况。6 .混合型颈椎病兼有两型或两型以上颈椎病的症状体征。(二)鉴别诊断要点各型颈椎病的主要鉴别诊断如下。1 .与颈型颈椎病鉴别的主要
6、疾病有劳损、颈肌筋膜炎及颈椎失稳症等。2 .与神经根型颈椎病鉴别的主要疾病有肩周炎、胸廓出口综合征、肌萎缩性侧索硬化症等。(1)胸廓出口综合征主要损伤臂丛下干，多发于20岁以上的青年女性，右侧多见。以上肢感觉障碍为主，手内在肌萎缩，肌力减低，患侧锁骨上窝丰满，压迫时上肢症状加剧,AdSOn征阳性。（2）肌萎缩性侧索硬化症是病因不清的神经元性疾病。起病快，年纪轻，肌萎缩可发生于全身任何部位，但手内在肌常最早发生，受累肌肉萎缩，病理反射阳性，但感觉正常。肌电图有异常，但体感诱发电位一般正常。应与脊髓型颈椎病相鉴别，但有极少数患者可两种病同时存在。3 .与脊髓型颈椎病鉴别的主要疾病有结核、肿瘤、后纵
7、韧带骨化症、颈椎管狭窄症等。4 .与椎动脉型颈椎病鉴别的主要疾病有梅尼埃综合征、体位性眩晕、脑动脉硬化、耳源性或眼源性眩晕等。四、治疗（一）治疗原则除脊髓型颈椎病外，大部分颈椎病以非手术治疗为主。脊髓型颈椎病明确诊断后，应尽早手术治疗。有几点值得注意，牵引对于严重的脊髓型颈椎病是禁忌证，以免加重病情；必须严格掌握牵引重量及方向；对于脊髓型的患者推拿应列为禁忌证；脊髓型颈椎病行保守治疗时,如效果不佳或保守过程中症状加重则不应继续保守治疗。（二）治疗方案5 .非手术方法包括颈椎牵引、颈托固定、推拿按摩、理疗及药物治疗等。(1)颈部外固定用颈围或颈托固定颈椎，减少颈椎负荷，限制颈椎运动，从而缓解颈部
8、软组织的无菌性炎症，使病痛减退。(2)牵引：用枕须带牵引，也有人对较严重者采用Halo-vest固定牵引，目的是恢复椎间的正常关系，解除颈项部肌肉挛缩，减少颈部脊神经受压。(3)按摩：目的是缓解颈部肌肉软组织水肿，改善局部的血液循环，解除颈部肌肉痉挛。但手法一定要轻柔，推拿后症状加重者应立即停止。不要随意旋扳颈部。(4)理疗：能消除颈部软组织痉挛、水肿，调节局部血液循环与代谢。(5)药物治疗：可酌情使用，目的是抗炎止痛，营养神经，疏通血液循环，镇静安神。(6)颈部自我保护及锻炼：禁用高枕及枕颈部靠着阅读，避免颈部单一姿势持续时间太长，最好持续05lh就活动一下颈部。加强颈项部肌肉锻炼，目的是稳
9、定颈椎，维持及恢复颈椎的正常生理曲度。6 .手术治疗(1)适应证：脊髓型颈椎病经36个月保守治疗无效或保守治疗过程中症状进行性加重；根性颈椎病及椎动脉型颈椎病经严格的保守治疗无效时也可考虑手术治疗。（2）手术方法主要包括前路手术、前外侧手术及后路手术。1）脊髓型颈椎病：单纯来自3个以内的椎间盘压迫者，可采用前路减压和椎体间融合术。来自3个以上椎间盘压迫者，或虽少于2个以下的椎间盘压迫,但合并有颈椎管狭窄，黄韧带肥厚或钙化者，可采用后路椎管减压或椎管扩大成形术。如单从后路减压仍不能解除来自前方的压迫，或前方压迫严重，单从前方手术有损伤脊髓可能时，可采用前后路联合减压术，根据患者的情况、医院的条件
10、及医生的技术水平分期或同期完成。2）神经根型颈椎病：压迫来自退变突出的椎间盘或腹侧的骨刺，可采用前方入路。因钩椎关节增生压迫神经根时,可行患侧侧前方入路切除增生的钩椎关节。也可采用后路患侧开窗术，切除压迫神经根的骨刺或脱出的椎间盘。3）椎动脉型颈椎病：可采用患侧侧前方入路，切除压迫椎动脉的骨刺或切开狭窄的椎动脉孔。五、术前准备术前患者清醒状态观察手术体位时神经功能改变情况。颈部需后伸，在肩胛后垫一软枕，使颈部呈后伸中立位，并观察四肢的神经反应，因后伸时椎管容积减小，有可能出现四肢神经症状加重，如出现上述情况应及时去除垫枕，了解颈部后伸的限度。六、术后观察及处理术后即用颈托固定颈部，搬运时人力要充足，保持颈、肩、躯干在同一水平面上，采用仰卧颈部中立位。后路手术患者，项部保持悬空，防止压迫，造成椎管“关门”。翻身时需由护士协助，侧卧位时颈部需垫枕，避免过度屈伸和旋转。引流管拔除后可带颈围坐起，但早期时间不宜太长。术后常规颈托保护610周。
