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1、XXX区助理全科雪培训基地申报表基地名称：申才艮日期：XXX区卫生计生委20XX年X月填表说明1 ,助理全科医生基地的申报和认定以培训基地（医院）为单位。2 .表2为临床轮转科室情况，由医院主管部门按照助理全科医生培训基地认定标准（试行）和助理全科医生培训标准（试行）的轮转科室要求，组织相关科室填写；表3为基层临床实践基地和公共卫生专业机构情况，由承担任务的单位填写后交申报医院上报；表4由培训基地签字盖章后报市州卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。3 .申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据,均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。4 .表1
2、培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。5 .表2中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。6 .表2-1疾病种类、临床技能或手术种类，表2-2设备仪器名称应按照助理全科医生培训基地认定标准（试行）和助理全科医生培训标准（试行）各专业细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。7 .培训基地构成中基层临床实践基地不超过2个，公共卫生专业机构1个。基本情况除填写表3夕卜，还应另行附页说明。8 .本申报表用A4纸张打印，加盖公章，侧装成册。加盖公章后不得涂改。医院名称邮政编码医院地址联系人联系电话电子邮箱L培训基地（医院）资质：（在相对应的方框内划）培训基地（医院）信誉（近
3、3年有无市级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：口有口无类别综合医院专科医院附属医院教学医院等级口三级甲等其它三级二级甲等U其他：注册登记类型公立医院民营：口私营医院口联营医院外资医院分类管理方式口营利非营利2.基本条件：编制总床位数实有总床位数年收治住院病人数病床使用率年门诊量年急诊量3.设施设备：教室总面积：平方米间数：间宿舍总面积：平方米间数：间临床技能模拟训练中心总面积：平方米模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：计算机数量台计算机信息检索系统0右r工与网络平台口有口无图书馆藏书种类：种数量万册科室名称：科室负责人姓名：联系电话：Email：教学秘书姓名：联系电话
4、：Emai1：1.基本条件：编制总床位数实有总床位数年收治住院病人数病床使用率年门诊量年急诊量2.组织管理（可另附表）：组织结构：提供科室管理人员职责（科室负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近2年工作计划、总结、会议记录3.师资条件：请务必按照助理全科医生培训基地认定标准（试行）要求的师资条件如实填写。人员配备指导医师条件科室负责人条件指导医师情况请填写表2-3科室负责人情况请填写表2-44.其他国家临床重点学科口是否省市重点建设学科口是否学位培养点口是否5.诊疗疾病范围（可另附表）：请务必按照助理全科医生培训标准（试行）各临床轮转科室要求的诊疗疾病范围
5、的排序如实填写。疾病种类（名称）年诊治例数6.医疗设备（可另附表）：请务必按照助理全科医生培训基地认定标准（试行）相关专业细则中的各项要求，如实填写医疗设备名称有/无表2-3临床轮转科室基本情况表1 .带教医师情况:姓名性别年龄学历所在科室工作经历带教经验专业技术职务任现职务年限从事本专业临床工作年限带实习生带住院医师参加省级及以上全科医学师资培训年限近3年累计人数年限近3年累计人数（有/无）2 .临床轮转科室负责人情况:姓名性别年龄学历学位职称职务导师情况硕导口博导其他：从事本专业临床医疗、科研和教学工作：年教学简历工作简历获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）获得省、部级
6、以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）参加医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）表3基层临床实践基地/专业公共卫生机构基本情况表1.基层临床实践基地：基层临床实践基地1单位名称：服务人口万人师资数床位数张师资情况可另附页具体说明（符合助理全科医生培训基地认定标准）教学设备可另附页具体说明（符合助理全科医生培训基地认定标准）基层临床实践基地2单位名称：服务人口万人师资数床位数张师资情况可另附页具体说明（符合助理全科医生培训基地认定标准）教学设备可另附页具体说明（符合助理全科医生培训基地认定标准）专业公共卫生机构单位名称：科室设置情况：师资情况注：基层临床实践基地不得超过2家。专业公共卫生机构1家，与申报医院的材料统一装订后一并上报。表4主管部门审查、认定与复核意见培训基地（医院）申请意见主管院长签字：法人代表签字：（盖公章）年月日市卫生计生行政部门审查推荐意见（对申报临床教学基地、基层实践教学基地和公共卫生专业机构的情况分别填写,同时核定基地培训容量，可另附页）（盖公章）年月日自治区卫生计生委及指定负责机构复核意见（盖公章）年月日
