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1、创伤骨科骨原发恶性肿瘤疾病的诊疗一、骨肉瘤骨肉瘤一般指经典型骨肉瘤，是原发髓内高度恶性的肿瘤，由增殖肿瘤细胞直接产生骨或骨样组织为特点的恶性肿瘤。(一)诊断1 .流行病学(1)年龄：最常发生在1020岁，60%发生在25岁以下。(2)性别：男性好发，男女发病比率为3:2。(3)部位：好发在四肢长骨上，尤其是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。这种肿瘤好发于干惭段(91%)或骨干(9%)o尽管长骨是原发传统骨肉瘤最常见的发病部位，但是非长骨(如下颌骨、盆骨、脊柱和颅骨等)的病变随年龄的增长发病率可能增高，可以出现多中心的或跳跃性的病灶。(4)发病率：45/1000000。2 .临床表现骨肉瘤最常见的临
2、床表现是疼痛和肿块，症状基本上持续超过几周或几个月。疼痛可放射至邻近关节，初期疼痛多为间歇性隐痛，随病情发展疼痛逐渐加重，多发展为持续性疼痛，休息、制动或者一般止痛药无法缓解。随后疼痛部位可以触及到肿块，可伴有关节活动受限，但关节积液并不常见。体格检查可能发现局限肿块，有疼痛和压痛。运动受限，局部发热和毛细血管扩张。在病情进展期，常见到局部炎症表现和静脉曲张。病理性骨折发生在5%10%的患者中，多见于以溶骨性病变为主的骨肉瘤。尽管转移瘤可发生在许多部位，但是肺转移瘤还是最为常见。骨骼是其次好发的转移部位。约80%的患者在肿瘤发现前肺内可能就已经存在微小转移灶。3 .实验室检查血浆碱性磷酸酶（A
3、KP）和乳酸脱氢酶中度至大幅度升高，大多数病例可以观察到AKP的升高，且与肿瘤细胞的成骨活动有关，但是肿瘤组织中AKP水平和血浆中AKP水平没有确切的数量关系。较AKP的诊断价值更为重要的是该指标对于预后的意义，如果手术完整切除肿瘤，AKP可以下降至正常水平；如果术后该指标没有下降到正常水平，或仍处于较高水平则多提示存在肿瘤转移或肿瘤有残留。4 .X线表现一些骨肉瘤成骨明显（“成骨型”），另一些则以溶骨性破坏为主，可见呈蜂窝状、退行性变或呈毛细血管扩张样改变的肿瘤。传统骨肉瘤的影像学表现是极其多样的，可能表现为完全成骨性的，也可能是溶骨性的。大多数的病例中，都表现为溶骨性和成骨性混合病灶，并伴
4、随皮质骨破坏和肿瘤侵犯软组织。当肿瘤穿破皮质，侵入到软组织内形成最具特征的影像学改变，即特征性骨膜反应。垂直干骨膜呈放射样平行排列的针状骨膜反应，即“怒发冲冠”征，或排列成由骨膜上一点向外放射，即日光放射征。Codman三角，此种骨膜反应是由反应骨形成，后者位于被穿破皮质肿瘤组织所顶起的正常骨外膜和肿瘤向骨外浸润部位与皮质骨之间。5 .CT在术前判断肿瘤的范围上有帮助。6 .MRI在术前判断肿瘤的范围上有帮助。7 .9mTc核素骨扫描可提供关干骨转移、多中心和系统疾病的信息。8 .病理学表现经典骨肉瘤被认为是一种“梭形细胞肉瘤二诊断骨肉瘤在病理切片上必须见到骨样基质。后者是致密、粉红色、多型性
5、的细胞间物质。有时需要区分它与其他的嗜酸性粒细胞外物质如纤维和淀粉。经典型骨肉瘤可分成3种主要亚型:成骨型(50%).成软骨型(25%)和成纤维型(25%)骨肉瘤。其他少见的骨肉瘤亚型包括：毛细血管扩张型骨肉瘤，小细胞骨肉瘤，骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性的表面骨肉瘤，低恶性度中心性骨肉瘤，多中心骨肉瘤，继发性骨肉瘤等。9 .鉴别诊断鉴别诊断主要通过病史、影像学和组织病理检查。（1）慢性骨髓炎：慢性骨髓炎发病隐匿，患者主诉为轻至中度骨痛，无全身症状，很少有功能障碍。实验室检查很少有阳性发现，大部分患者红细胞沉降率轻度增快，血培养很少阳性。X线表现为干髓端髓腔内斑片状、虫蚀样骨破坏和层状葱皮样
6、的骨膜反应。骨髓炎的骨破坏同时有骨质增生、骨破坏与修复性、反应性增生存在。当骨破坏广泛后则多有死骨出现，死骨是诊断骨髓炎的特殊征象。骨髓炎的破坏有向骨惭蔓延的倾向。骨髓炎在病程进展后软组织肿胀可逐渐消退，无软组织包块出现。活检有助于诊断。（2）尤文肉瘤：尤文肉瘤是儿童常见的原发恶性骨肿瘤，常发生于长骨和骨盆，经常侵犯骨干。骨膜反应可呈葱皮样改变，但增生的骨膜中多可见到不规则的骨破坏，邻近软组织也往往有瘤组织侵入，CT和MRl可清楚显示。临床上多疼痛剧烈，伴有发热、白细胞轻度增多。（3）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤好发年龄为2040岁,常见于长骨骨端，偏心的圆形或椭圆形溶骨性破坏，逐渐向四周膨胀性发展
7、，但以横向发展更明显。肿瘤膨胀改变明显后受侵骨皮质变薄，骨外膜在皮质外有新生骨形成，形成薄的骨包壳。包壳若呈分页状、多房状，则X线平片表现为多房样，包绕溶骨性破坏密度减低区，其内不见钙化或骨化致密影。（4）疲劳骨折：疲劳骨折多见于新兵和各种运动员，发病部位以跖趾骨多见，其次为胫骨。主要表现为局部隐痛或钝痛，负重行走后加重，休息后好转。查体见局部压痛，有时有局部软组织肿胀，少数患者可触及硬块。X线表现为局限性大量平行骨膜反应、骨痂及大量骨髓内生骨痂，MRI可发现骨折缝。（二）治疗骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。目前，在新辅助化疗和正确手术方案的基础上，5年无瘤生存率为50%70%
8、。手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。此外，还要参考患者及其家属的意愿，患者的年龄、心理状态，肿瘤的部位、大小，软组织、神经血管束的情况，可预见的术后功能等。有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量。1 .术前化疗II、III期骨肉瘤的化疗应该在骨肿瘤专科进行，并由具有足够经验的骨肿瘤专家或在其指导下施行。化疗的疗效评价参照临床、影像学和术后HUVoS化疗坏死率分级。（1）推荐药物：阿霉素、顺黄1、大剂量甲氨蝶吟和异环磷酰胺。(2)给药方式：序贯用药和联合用药，静脉或动静脉联合给药(甲氨蝶吟和异环磷酰胺不适合动脉给药)。(
9、3)用药时间：12周期，12个月。2 .手术治疗(1)手术治疗原则：手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术，现在90%以上的肢体骨肉瘤患者可成功保肢。在保肢手术成为肢体肿瘤外科治疗主流的今天，患者的生存率并未下降，局部复发率为5%10%,与截肢治疗的生存率、局部复发率相同。骨肉瘤广泛性切除术为在肿瘤周围正常肌肉和软组织内切除，截骨在MRl确定的髓腔内肿瘤侵犯范围上35cm,肿瘤切除各外科边界均为阴性。(2)保肢手术的适应证：四肢和部分中轴骨的肿瘤，软组织内的侵犯程度中等；主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除；无转移灶或转移灶可以治愈；患者一般情况良好，无感染征象，能积
10、极配合治疗。(3)保肢手术的禁忌证：瘤体巨大、分化极差、软组织条件不好的复发瘤，或者肿瘤周围的主要神经、血管受到肿瘤的侵犯以截肢为宜。(4)保肢手术的重建方法：保肢手术的重建方法包括瘤骨骨壳灭活再植术、异体骨半关节移植术、人工假体置换术(最常用)和关节融合术等。（5）保肢术后肢体功能评价：参照1993年美国骨肿瘤学会评分系统（MSTS评分）。该功能评分系统是基于分析疼痛、功能活动及心理接受程度等全身因素及分析上肢（手的位置，手部活动及抬举能力）或下肢（是否需要外部支持,行走能力和步态）的局部因素而建立的。这6种因素的每一种分为0、1、2、3、4、5六个级别。3 .术后化疗（1）术前化疗敏感：维
11、持术前化疗药物种类和剂量强度。（2）术前化疗不敏感：加大剂量强度或加用二线药物，如紫杉醇、VP-16、VEGF拮抗剂等。（3）给药方式：序贯用药和联合用药。（4）用药时间：56个月（45周期），保证化疗剂量强度。4 .骨肉瘤肺转移的治疗肺转移灶治疗的关键是早期发现，早期治疗，应改变化疗方案，增大药物剂量或尝试新的药物，并积极手术切除肺转移灶。5 .放射治疗目前已不属于原发骨肉瘤的常规治疗。由于单纯保肢手术的局部复发率较低，缺乏使用辅助放疗的适应证。成骨肉瘤放疗所需的有效剂量很高，约6000cGy,虽然70008000cGy的剂量效果更好，但对周围正常组织的损伤也大。联用高剂量放疗和化疗，仍可以
12、发现存活的肿瘤组织，因此,放疗不能单独作为大多数骨肉瘤的首要选择。在某些特殊的病变区，如头面部或脊柱，或保肢术后复发，患者拒绝截肢或无法再次手术的部位，放疗仅作为局部姑息治疗的一种方法。6 .随访所有接受治疗的患者都应进行随访。目标包括：监测骨肉瘤复发、肺或其他部位转移，指导保肢术后肢体功能锻炼,评估全身状态，为患者和家属提供心理支持等。术后2年内每3个月随访一次，25年内每6月监测一次，510年内每年监测一次。监测应包括体检、局部X线、胸部CT、全身骨扫描等。每次随诊时都应进行病情评估和功能评分。复发患者应该再次进行化疗、广泛切除或截肢，无法手术者可考虑局部姑息放疗。二、软骨肉瘤软骨肉瘤是软
13、骨分化的恶性肿瘤。不同于软骨瘤，这种肿瘤含有大量的肿瘤细胞，细胞异型性更明显，含有数量相当丰满的肿瘤细胞，细胞核较大，或者含有双核细胞。核分裂象少见。黏液化、钙化或骨化都可能存在。（一）诊断1 .流行病学(1)年龄：大多数患者年龄大于50岁，发病高峰在4070岁。(2)性别：男性稍常见。(3)部位：常见发病部位是盆骨(骼骨为最常见的病灶骨)，随后是在股骨近端、肱骨近端、股骨远端和肋骨。(4)发病率：大约占恶性骨肿瘤的20%。2 .临床表现单独或同时存在的局部肿胀和疼痛，都是重要的症状。这些症状很常见，并持续很长时间。肿瘤生长缓慢，向周围软组织伸展，但是转移少见，并且多发生在晚期。转移的病例一般
14、为高度恶性。最常见的转移部位为肺脏，其他的少见部位包括骨、肝、淋巴结。3 .X线表现发生在长骨干髓段和骨干的原发软骨肉瘤呈现梭形膨胀，伴有皮质骨增厚。表现为散在分布的点状射线透明区和环样不透明(矿化)区。皮质骨侵蚀和破坏常见，皮质骨的破坏往往同时伴有皮质骨增厚，有时伴有软组织肿物形成。4 .CT可提示基质钙化。5 .MRI有助于描绘肿瘤的范围和明确软组织受累情况。6 .病理表现根据软骨肉瘤的起源可以将其分为原发性和继发性，根据肿瘤的位置可以将肿瘤分为外周型和中心型。宿主骨内膜的不规则破坏是与内生软骨瘤相鉴别的重要特征。基于肿瘤细胞核的大小，核的染色(浓染)和细胞数目，软骨肉瘤分为3级。(1)
15、1级：肿瘤细胞数目中等，有浓染的、大小一致的圆核。偶尔可发现双核细胞。与内生软骨瘤的细胞学相似。(2) 2级：肿瘤细胞数目较多，核的异型程度、浓染程度和核的大小都较大。(3) 3级：病变的细胞数目更多，细胞的多形性和异型性都要高于第二级。容易见到细胞的有丝分裂。大多数的原发软骨肉瘤是1级或2级。3级软骨肉瘤报道较少。1级软骨肉瘤约占60%,2级软骨肉瘤约占35%,只有3%5%为3级软骨肉瘤。软骨肉瘤的其他病理亚型包括去分化软骨肉瘤、继发性软骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、透明细胞软骨肉瘤等。(二)治疗(1)软骨肉瘤的治疗首选手术。(2)外科边界不但取决于肿瘤的病理分级，也取决于肿瘤所在部位的局部条件，
16、例如肿瘤的皮质骨侵犯范围以及软组织肿块的情况。(3)多数软骨肉瘤分化较好，但是切除不彻底非常容易局部复发。（4）软骨肉瘤对放、化疗不敏感。三、尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤尤文肉瘤/原始神经外胚层肿瘤被定义为具有不同程度神经外胚层特点的小圆细胞肿瘤。尤文肉瘤在光镜或电镜下、免疫组化中缺乏神经外胚层特征，而原始神经外胚层肿瘤则指那些具有丰富神经外胚层特征的肿瘤。尤文肉瘤和原始神经外胚层肿瘤均属于尤文肉瘤家族。这个家族的肿瘤存在特征性的染色体移位。其中85%的病例为t（11；12）,染色体臂22ql2上EWS基因的5端和染色体llq24上FLI基因的3端的融合，形成特征性的融合基因EWS-FLiL10%15%的病例
