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1、医院感染及其预防与控制一、国内外医院感染发生现状不同国家、不同医院，医院感染发生状况不尽相同；不同医院由于收治的病人中，人种不同、规模不同、病种不同、危重程度不同，医院感染发生状况也相差甚远。调查方式、数据的准确性、送检率的高低都会影响医院感染发生率的统计结果。故单一地进行医院感染发生率的比较，判断某医院医院感染防控工作的好坏并不科学。需要综合判断和使用同一种调查方法进行某医院医院感染发生率前后的对照。对住院3天的住院病人进行医院感染发生率的统计，可以规避住院2天内的病人对数据结果的影响。对住院病人的危重评分进行比较，可以观察到病人危重程度与医院感染发生率的关系。2011年美国疾病预防控制中心
2、（美国EnIOry大学医学院）对183家医院的11282例病人进行医院感染现患率的调查。调查数据显示：452例病人发生医院感染，医院感染发生率为4.0%（95%CL3.7%4.4%）；504例次病人存在不同部位感染。根据构成比，其中最常见的感染部位为呼吸道（21.8%）、手术部位（21.8%）、胃肠道（17.l%）o呼吸道感染中约有43例（39.1%）使用呼吸机，泌尿道感染中约有44例（67.7%）使用导尿管，血流感染中约有42例（84.0%）使用深静脉导管。医院感染主要的病原菌为艰难梭菌(12.1%),金黄色葡萄球菌(10.7%)和肺炎克雷伯菌(9.9%)。据统计学推测，2011年在美国全国
3、急诊医院约有721800例医院感染病例发生。2012年中国医院感染监测网(中南大学湘雅医院)对1313家不同规模医院的786028例住院患者进行调查，发现25273例医院感染病例，医院感染现患率为3.22%。V300张床位的医院医院感染现患率为2.11%,300-599张床位的医院医院感染现患率为2.52%,600-899张床位的医院医院感染现患率为3.49%,900张床位的医院医院感染现患率为3.91%o居前五位的科室分别是综合重症监护病房(27.76%)、血液科(10.13%).烧伤科(9.64%).神经外科(9.00%).儿科和新生儿病房(5.34%)o20102012年上海市医院感染质
4、量控制中心(上海中山医院)对72所医院的148446例病人进行医院感染现患率调查。调查数据显示：3年医院感染现患率分别为3.9%、4.0%、3.7%,ICU中,神经外科ICU感染率最高(34%),新生儿ICU最低(7.1%)；非ICU科室中血液科感染率最高(12.1%).泌尿外科最低(2.设)。根据构成比，感染部位以下呼吸道最高(47.6%),泌尿道次之(14.4%)o医院感染主要的病原菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、假丝酵母菌属。上海交通大学医学院附属瑞金医院为一所上海地区的三级甲等综合性医院，2014年对全院75个病区进行现患率调查，实际调查2096例，发现医院感染病例100例，医院感染现
5、患率为4.76%；急诊ICU（64.71%）、普胸外科（25.00%）、老年科三病区（21.74%）分别为ICU.手术科室及非手术科室中现患率排名第一的科室；医院感染部位居前三位的依次是下呼吸道（52.25%）、手术部位（16.22%）和泌尿道（10.81%）；检出病原菌91株，检出前三位均为革兰氏阴性菌，依次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。二、医院感染判断常用指标医院感染病例的判断从回顾性查阅病例、现患率调查到利用医院感染监测软件进行实时监测，都离不开对病例中常用指标的查阅、分析与判断。这些常用的指标主要为：体温；大便次数；抗菌药物（持续时间、用药品种、用药时机）；血、尿、粪等常
6、规检查；微生物检验；放射检查；病史中感染相关症状、体征的描述等。在调查时还应对易感因素进行关注，如侵入性操作；手术；激素、免疫抑制剂的使用；放、化疗等。判断时还需要根据病史描述和国家医院感染诊断标准区分带人感染和医院内感染。首次病程记录、48小时内的实验室检查和病史是带入感染重要的判断依据。住院时间长（大于该医院平均住院日）、死亡病人更容易发生医院感染，对这类病人要密切关注。（一）体温异常发热是感染者的常见症状，但在免疫反应差的个体，可以无发热甚至表现为低体温，如老年肺炎患者、新生儿败血症、使用免疫抑制剂的感染者。但发热并不完全意味着有感染发生，需仔细寻找发热原因，结合临床症状体征及实验室检查
7、进行鉴别，判断有无感染及感染部位。1 .感染性发热。各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入机体后，均可引起相应的疾病，不论急性还是慢性、局限性还是全身性均可引起发热，通常称为感染性发热。病原体及其代谢产物或炎性渗出物等外源性致热源，在体内作用于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞等，使其产生并释放内源性致热源而引起发热。感染性发热占发热病因的50%60%,其中细菌感染占43%,病毒感染占6%左右。说明细菌性致热源是引起感染性发热的常见致热物质。2 .非感染性发热。凡是病原体以外的各种物质引起的发热均属于非感染性发热。常见病因如下：(1)无菌性坏死组织吸收，常见于：物
8、理、化学因素或机械性损伤，如大面积烧伤、脏器出血及创伤或大手术后的组织损伤；组织坏死或细胞破坏，如恶性肿瘤、白血病、急性溶血反应等；血管栓塞或血栓形成，如心、肺、脑等内脏器官的血管栓塞或脉管炎所致肢体坏死等。(2)变态反应，如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及恶性肿瘤等。(3)内分泌与代谢疾病，如甲状腺功能亢进者，严重脱水而使体温升高等。(4)心力衰竭或某些皮肤病，如广泛性皮炎、鱼鳞病等，但多为低热。(5)体温调节中枢功能异常，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡、脑出血、颅内压升高、颅骨骨折等。(6)植物神经功能紊乱，有原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热等。3 .发热的分度。低热37.
9、338)；中等度热38.139；高热39.141；超高热41以上。4 .热型及临床意义(1)稽留热：体温持续在3940oC,达数日或数周，24小时体温相差不超过1寸，见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。(2)弛张热：体温在39。C以上，24小时体温相差超过1,最低点仍高于正常水平，见于伤寒菌血症缓解期、流行性出血热、化脓性疾病、败血症等。(3)间歇热：24小时内体温波动于高热与常温之间，见于疟疾、急性肾盂肾炎、菌血症等，又称败血型热。(4)回归热：骤起高热，持续数日，退热几日后，高热重复出现，见于回归热、布氏菌病等；在多次重复出现并持续数月之久时，称为波状热。（5）马鞍热：发热数日，退热一日，又
10、发热数日，见于登革热。（6）不规则热：发热无一定规律，持续时间不定，见于恶性肿瘤、流行性感冒。不同的发热性疾病具有相应的热型，但必须注意：由于抗菌药物的广泛使用，及时控制了感染，或因解热药与肾上腺皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型；热型与个体反应性的强弱有关；部分药物使用后也会引起发热，如集落刺激因子、胸腺素等。（二）大便次数异常病人发生胃肠道感染时，常常存在大便次数增多的现象。但针对大便次数增多的情况，需排除化疗药物副作用、灌肠等非感染因素的影响，结合其他常用指标，准确判断胃肠道感染的发生。在判断抗生素相关性腹泻时，需结合实验室艰难梭菌的检出和抗菌药物使用史进行
11、确认（三）抗菌药物使用抗菌药物使用是医院感染病例判断的重要指标。未手术病人使用抗菌药物；手术病人抗菌药物使用时间过长（远远超过本医院围术期抗菌药物使用常规）；使用特殊级抗菌药物；抗菌药物品种从非限制级上升到限制级或特殊级等都提示病人可能存在感染，需结合病人其他相关指标进行综合判断。（四）辅助检查辅助检查是判断医院感染的重要依据之一。在查看各类与感染有关的化验与放射检查结果时需注意与入院时的检查进行比较，以区别是带人感染还是医院感染。常用化验为血、尿、便等常规检查与微生物检验，常用放射检查为胸部X线片、CT等。随着微生物的演变，各类病毒越来越多，其相关检测逐渐成为人们关注的焦点。值得注意的是，实
12、验室检查存在假阴性和假阳性，故不是判断医院感染的唯一标准，需结合临床症状体征与病人病史和入院时具体情况进行综合性判断。辅助检查对感染的判断和治疗非常重要，所以临床工作中应在病人入院48小时内及时获得相关检查结果，以备住院期间异常检查结果的对照。掌握正确的标本采集方法和送检原则，避免错误的检查结果。现患率调查前，可以根据病人具体情况及时送检和检查,有利于得到可靠的调查结果。（五）感染相关症状体征不同部位的感染有不同的症状体征，如呼吸道感染可能存在咳嗽、咳痰；泌尿道感染可能存在尿频、尿急、尿痛；胃肠道感染可能存在恶心、呕吐、大便次数增加；手术部位感染可能存在手术部位的红、肿、热、痛。不同的症状体征是确定感染部位的重要客观指标。判断时，结合其他常用指标，确认医院感染的具体部位。
