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1、受限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或作业负责人作业级别特级、-ft作业证编号受限空间所在单位XX车间受限空间名称XX车间1也原有介质名称料液作业内容对储修内村进行防腐作业时间作业单位现场负责人王XX监护人员姓名张XX工种作业人员姓名作业人1、作业人2涉及的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人XXX分析分析项目有毒介质可燃气体氧含忌时间部位分析人分析数据危害辨识中毒和蜜息、触电序号安全措施选项确认人I对进入受限空间危险性进行分析车间负责人或安全员2所有与受限空间联系的阀门、管线加百板隔离,列出百板清单，落实了百板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温
2、度适宜人员作业：必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充乳5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检杳受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/己采用）防爆工具作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（灭火卷2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任作业现场负责人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人年月日时分签字：设备部门负责人年月日时分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人年月日时分安全管理部门意见同意签字:安全负责人年月日时分审批人意见一1一,一签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：当班班长/安全员年月日时分完工验收完工时间：动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人
