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1、实体器官移植患者血液管理制度1 .目的明确实体器官移植患者在移植术前、术中、术后的血液管理技术要求，保障移植患者安全、有效用血，最大限度地避免输血相关并发症发生。2 .范围本文件的执行部门/科室主要为开展实体器官移植技术的临床科室、输血科；执行人员主要包括临床医师、输血科工作人员。适用于实体器官移植患者移植术前、术中、术后的血液管理工作。3 .术语、缩略语和定义实体器官移植(solidorgantransplant)：将健康的实体器官移植到患者体内，从而取代其因致命性疾病或损伤而丧失功能的器官，发挥其相应功能的治疗手段。4 .目标实体器官移植患者安全、有效用血。5 .职责、权限和相互关系5.1
2、 临床医师负责按要求对实体器官移植患者进行血液管理，实施安全、有效的输血治疗。5.2 输血科工作人员负责按要求完成对实体器官移植患者的血型血清学检测，建立患者血型血清学记录，为临床医师制定输血方案提供咨询、建议。6 .工作程序7 .1移植前血液管理6.1.1 为避免受者因输血产生的意外抗体造成备血困难,应避免移植术前有意输血，尽量精准输血。6.1.2 器官移植的受者和手术时间往往具有不可预见性的特点（活体器官移植除外），从受者入院到实施器官移植手术的时间可能非常短，如果受者血液中存在意外抗体，由于抗体鉴定可能耗时较长，或是对应抗原阴性的血液不易获得等原因，存在不能在预定时间内完成备血的风险，因
3、此有必要尽早对患者进行血型血清学检查（而不是确定移植手术时间后才进行血型血清学检查）：（1）检查项目包括：ABO及RhD血型鉴定、抗体筛查，抗体鉴定（抗筛试验阳性时）、抗体效价（抗A、抗B以及意外抗体）等；（2）输血科汇总检查结果建立器官移植患者血型血清学记录（见附件1）：包括后续的器官供者血型、交叉配血记录、输血记录以及血液免疫学变化的监测记录，特别应关注ABO血型不合的器官移植受者的血型血清学变化（如DAT、抗体效价、抗体筛查结果等）。6. L3因为A和B血型抗原在大多数实体器官的内皮细胞上表达，因此在标准的器官移植中，ABO血型必须相匹配。ABO血型不合的移植，由于受者产生抗A或抗B抗体
4、，在补体或自然杀伤细胞等参与下通过溶细胞作用和抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用，造成移植物血管内皮细胞损伤，可诱发超急性排斥反应。为避免发生血型错误的器官移植，对受者和供者均应两次采集标本进行血型鉴定。6.1 .4确定移植手术时间后，临床医师应根据受者情况、手术难易程度尽早提交备血申请(包括红细胞、血浆、血小板等)。6.2 器官移植手术的血液管理(1)建议尽量采用血液回收机回收血液，可有效减少异体血输注。(2)重视止血，预先制定术中止血方案。(3)在严密的实验室监测下进行输血和止血治疗，血栓弹力图(TEG)可作为常规监测指标。(4)合理有效的输血：一般联合应用红细胞、新鲜冰冻血浆，必要时输注血小
5、板；红细胞制剂的输注量视患者状况和手术难易而定，应尽量避免输注过多的红细胞而增加血液黏滞度，导致血栓形成；如果受者血小板数量、纤维蛋白原含量、纤溶系统功能及血流动力学均控制良好，应避免使用血浆，以减少输血传播性疾病和血栓形成的风险；如果受者血小板达到50义100/L,可不必输注血小板；使用巨细胞病毒阴性的血液成分能有效减少移植患者死亡率。(5)器官移植手术的血液管理：肝移植患者应注意凝血功能的维持及正确的输注时机：术前对凝血功能的纠正不宜过早和过强，因凝血因子半衰期较短，多在424h,患者无明显出血的情况下，应在手术前Id或手术当日补充凝血因子；在移植肝脏发挥作用以前，输注血小板可以有效改善凝
6、血功能，减少术中出血；肝移植后，在没有明显出血倾向时应避免输注血小板，且术中没有必要将凝血功能纠正到完全正常，轻度的低凝状态可预防血管吻合口血栓的形成。心肺移植需要在体外循环下进行，对血液循环中的红细胞、血小板、白细胞及凝血功能均有不同程度的影响，导致术中、术后出血较多，因此心肺移植时的输血方案应综合考虑各种导致出血的原因进行血液管理，而维持正常的凝血功能显得尤其重要。此外还需关注体外循环装置导致的溶血。肾移植患者术前应避免不必要的输血，目的是避免产生可能导致移植失败的抗HLA-I类抗体。其他器官移植参考最新指南。(6)ABO血型不合的器官移植的血液管理：部分重症患者由于病情发展迅速，急需行肝
7、脏移植手术或心脏移植手术，短时间内无法获取血型相合的供者器官时，ABo血型不合(ABO-incompapib1e,ABoT)的器官移植成为挽救患者生命的唯一选择。ABO-I器官移植最主要的并发症是抗体介导的排斥反应(antibody-mediatedrejection,AMR)o预防AMR的主要措施是术前血浆置换清除受者体内的血型抗体，并且在每次血浆置换前后测定相关IgM和IgG的效价。一般认为，肝移植术后2周保持抗体效价WL8可有效减少AMR的发生。ABO相容性是决定肾移植预后最重要的因素。如果ABO-I抗体效价高，必要时应给予糖皮质激素、脾切除、血浆置换及利妥昔单抗等治疗。进行ABO-I器
8、官移植后，来源于供者器官的“过客”B淋巴细胞分泌的血型抗体能导致受者或输入的红细胞发生溶血，因此对ABOT器官移植后的患者，应进行相关免疫学监测，监测项目包括DAT和放散试验(DAT阴性也应进行放散试验)。发生溶血后，如需输血应选择与受者和供者均匹配的血液，必要时给予糖皮质激素、血浆置换及利妥昔单抗等治疗。(7)特殊情况的血液管理：肝移植手术时，若因受者存在血型意外抗体，但没有足量的抗原阴性的红细胞，可采用：a抗原阴性红细胞分时段输注的方法：在手术开始时使用1个血容量的、对应抗原阴性的血液，若还需继续输血则输抗原阳性的血液，在手术结束时，需保证大约6个单位的红细胞输注，以防止出现术后严重溶血的
9、情况；b术前行血浆置换术去除临床意义显著的抗体。注意：由于IgG主要位于血管外，这种方法可能有效，也可能无效。RhD阴性患者在术中输注了RhD阳性的血液，从术后第二日开始应输注RhD阴性红细胞。Rh阴性受者如输注了RhD阳性红细胞、浓缩血小板，应注射RhD免疫球蛋白以预防同种异体免疫(allograftimmunity)o如已知供者体内存在有临床意义的红细胞同种抗体,并在移植后受者血浆中检测出该抗体，受者则应输注相应抗原阴性的红细胞。7.注意事项无。8.记录和报告8.1记录实体器官移植患者血型血清学记录。8.2报告无。9.参考文献(1)刘景汉，汪德清.临床输血学,北京：人民卫生出版社，2011.(2)陈小伍，于新发，田兆嵩.输血治疗学.北京：科学出版社，2012.(3)杨成民，刘进，赵桐茂.中华输血学,北京：人民卫生出版社，2017.
