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1、工伤事故调查报告受伤员工姓名：性别：男女年龄:事故日期：事故时间：事故地点：员工的正常工作：_事故时从事的工作：受雇时间：年月伤情:在相关项目前打X口烧伤口烫伤口烧伤（化学性）口砍伤撕裂伤口刺破口磨擦伤口挤压伤口骨折口擦伤口挫伤口电击职业病其它：厂内急救病假1-3天口外送治疗病假4-12天口病假12天以上口找肢永久伤残其它：死亡受伤部位：眼头口颈部口背部口胸部口腹部口手臂口手腕手口手指口腿脚口脚趾口肠其它:提供的治疗：（缝合,吃药或其它）口操作手工工具口维修和维护（机器） 口其它（请描述）事故发生时的工作任务：口操作机器：（机器名称）口处理材料口维修和维护（建筑）请说明直接导致员工受伤的设备或
2、物体:事故调查报告事故结果：员工正在做什么？（操作机器，开铲车）列出使用的工具:无列出使用的个人防护设施:无员工从事这种活动的频率如何？J每天口每周每月口每月不到一次口以前口从来没有这种活动上正常工作的一部分吗？J是不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序？J有没有工人是否按照标准程序进行？是J否如果没有，请描述如何违反标准程序进行危害分析：下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X：口机器或工具的块陷. 没有检查机器导致未能发现危险的存在. 没有正确的使用机器或工具.口没有正确的机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.口机器或工具的质量导致危险状况.口机器或
3、员工所处的位置导致危险状况. 完成该任务工作场所不够大. 没有书面或已知的工作程序. 工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素. 工作程序存在,但员工并不知道. 工作程序存在，但员工没有遵守.口员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务太难，以致无法进行. 工作程序中的任务是一项不安全的任务.口没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.口工作程序中已经指明正确的个人防护用品，但员工不知道其要求. 员工没有正确的个人防护用品.口员工有正确的个人防护用品，但没有正确使用.口员工有正确的个人防护用品，但未能有效防止危害. 没有指明该工作所需要的紧急装置.口已经指明该工作所需要的紧急装置，但不能方便操作.口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.口管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.口主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. 没有明确主管对安全的责任，或主管不了解其安全责任.口其它诱发因素：事故调查报告防止再次发生的建议：口增加培训修改程序口修理设备口调整设备增加防护或安全装置厂房管理口维修口个人防护用品口监督口改进照明，通风等设施其它：行动计划详述:负责人员：整改措施:完成日期:报告填写者：职位：日期：
