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1、康复医学科唇腭裂治疗技术操作规范第一节评定技术一、器官结构及功能评定.二、语音评定第二节治疗技术一、发声异常训练二、腭咽闭合不全训练.三、构音训练第一节评定技术一、器官结构及功能评定1、定义评定唇腭裂患者发音器官的结构、检测影响发音功能的原因及评定其损害程度。2、适应证与禁忌证(1) 适应证：各种类型唇腭裂手术修复前后的患者。(2) 禁忌证：有严重精神行为异常的患者。3、仪器和设备水杯、吸管、压舌板、消毒纱布、录音机、口部构音运动训练器、汉语构音障碍评定量表(中国康复研究中心编制)或FrenChay构音障碍评定法、鼻咽纤维内窥镜、鼻音计、静止及发“i”的头颅侧位X片。4、操作方法与步骤(1)面
2、部结构检查：主要检查患者面部发育情况，部分腭裂患者可并发唇裂、面裂、面部发育异常、小耳畸形等口面部畸形，以及治疗后瘢痕对口面部的影响，包括瘢痕的部位与面部的关系等。(2)鼻部结构检查：部分唇腭裂患者可表现出鼻畸形、鼻腔狭小、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等体征，导致鼻腔通气功能障碍。(3)唇部结构检查：腭裂伴有唇裂的患者术后患侧上唇瘢痕增生、挛缩，表现为唇两侧不对称、唇缘不齐、上唇组织缺损、上唇运动不充分。因此，需要进一步检查唇形特点，能否做圆唇动作以及进行咂唇、撅唇和展唇运动。同时检查双唇闭合力量。(4) 口腔结构检查：有无腭裂、上腭痿、腭部瘢痕、腭高拱、软腭短小，检查软腭上抬运动是否充分、悬雍垂的
3、形态、有无隐性腭裂等。(5)齿：唇腭裂患者，尤其是度完全性唇腭裂患者，其上齿弓因裂隙的影响以及手术的影响，常出现上颌发育不足、反合，牙齿缺失、扭转现象。(6) 舌：舌是构音运动中最活跃的器官，观察舌体是否对称、有无肥厚、凹陷、篓缩现象，舌能否完成伸缩、上下舔唇、左右舔口角动作，有无舌系带过短引起的舌尖上抬及外伸运动受限，是否采用过舌瓣修复上腭部痿孔的术式。(7) 硬腭结构：检查硬腭的长度、腭穹窿的拱度、有无上腭瘢痕以及上腭痿。(8)软腭：检查软腭的长度，有无瘢痕、痿孔，软腭的运动能力。(9) 下颌：常见的有反颌畸形、开颌畸形和错颌畸形，并注意下颌关节运动时是否稳定,有无下颌的侧向摇摆。(10)
4、 咽喉结构：有无采用咽后壁复合组织瓣修复腭裂、咽瓣蒂部的位置。对于腭裂术后患者，还需注意上腭两侧松驰的切口留下的蒂是否过于宽大、是否限制开口度，运用颊肌粘膜瓣修复延长软腭是否存在因蒂部过于宽厚而影响咬合，是否存在腭咽闭合不全，过高鼻音和鼻漏气。（三）构音功能评定：具体操作参照第3章构音障碍。5、评定标准器官结构的缺损及其修复对其构音功能影响的评定标准可参考第3章构音障碍。6、注意事项由于评定为主观评定，不同检查者评定差异较大，最好由经验丰富的治疗师进行评定。二、语音评定1、定义以普通话为标准音，对不同发音部位、发音方式所发的语音进行评定，并结合各语言层次及表达途径进行综合评定。2、适应证与禁忌
5、证(1)适应证：唇腭裂患者。(2)禁忌证：严重精神行为障碍的患者。3、仪器和设备词卡或阅读材料、录音机、构音评定与训练系统、汉语构音障碍评定量表或FrenChay构音障碍评定法，腭裂字表(可选择：北京大学、上海交通大学或台湾长庚医院编制的腭裂字表)。4、操作方法与步骤(1) 会话：可以询问姓名、职业等，一般会话5分钟即可，需录音，可重复听音判断。观察是否可以说字词和短语，言语的音量和音调、声音变化，语音是否清晰，描述是否伴有气息声、粗糙声、鼻音化、震颤等。(2) 单词评定：汉语构音障碍评定量表有50个单词进行单词评定，这些单词涵盖汉语拼音中声母和韵母的各种组合制成50张图片,将图片按照记录表中
6、词的顺序排好,出示给患者，要求患者读音。(3) 音节复述评定：治疗师发一个音节，要求患者即时给予复述。在患者复述时，观察发音点的同时并注意患者的异常构音运动，发现患者的构音特点及规律。(4)文章水平评定：具有阅读能力的患者要求自己朗读，不能读音之处，治疗师可通过复述引出发音；没有阅读能力的患者可选用一首儿歌。通过限定连续的言语活动，观察患者的音调、音量、韵律、呼吸运动。(5)构音类型运动检查：依据普通话的特点，选用有代表性的15个音，观察这些音的构音类似运动，如：f(f)%p(b)、p,(p)m(m),s(s)%t(d)、t(t)、n(n)、k(g)、k(k)、x(h)等。5、 评定标准参考汉
7、语构音障碍评定量表或Frenchay构音障碍评定法评定标准，可采用国际音标标记或直接用拼音方法粗略标记。记录分析错音、错音条件、错误方式、替代语音、错误的一贯性、发声方法等异常语音及发音特征，特别对咽擦音，声门停顿音做出判断。6、 注意事项评定过程主观性较强，应请经验丰富的治疗师进行评定。第二节治疗技术一、发声异常训练1、定义改善声带发声异常的训练方法(元音训练)。2、适应证与禁忌证(1)适应证：唇腭裂患者。(2)禁忌证：严重精神行为障碍患者。3、仪器和设备词卡或阅读材料、录音机、构音评定与训练的计算机辅助系统。4、操作方法与步骤(1) 声音嘶哑的患者经过内窥镜检查，大多可发现声带结节或声带过
8、度紧张。患者此种发声习惯是由于长期鼻腔气体逸出，鼻音化构音，使患者不自觉的用力挤压声带，控制气流形成挤喉或紧喉噪声。此类患者首先于训练开始时，使其放松喉部压力，以无声的“au”向低沉浑厚的“a”过度,若此时患者感觉气流不足大部分气流从鼻腔逸出可采取堵住鼻孔的方法，逐步向“a”“u”过渡，以减少鼻音化的训练。(2) 唇腭裂儿童常见的发声障碍是“喊”音，此类儿童让其放低声音则可能难以发声，患儿自述“不会说”。治疗师训练时首先要控制自己的音高，并通过录音对比方法使患儿感觉自己声音“太尖了”。治疗师可采用唱音的方式将音高逐渐下降，可通过构音评定与训练系统等语音设备让患儿看出语音从小到大的轨迹，诱导患儿
9、跟着治疗师的语音轨迹模仿发音。选择难度低、患儿感兴趣的歌曲、儿歌，伴患儿同唱，逐步放低音高，减弱音强，使之成为习惯。“喊”音儿童家庭成员，存在大喊大叫的生活习惯，应向家长陈述关系，使家长配合，改变患者听觉口语环境。括：1)异常构音矫治：有七种矫治方法，包括半吞咽法、咀嚼法、推撑疗法、哈欠叹息法、响度控制、音调控制、重读训练等。2) 构音器官运动：针对不同器官的专业治疗手法。包括呼吸、下颌、舌、唇、软腭；治疗师可选择趣味性的卡通形象示范动作及操作步臊，提高下颌、舌、唇、软腭的运动能力。唇腭裂的儿童训练时要配合手术次数及康复时期调整训练方式，配合构音器官运动训练器直接训练。3) 构音运动训练：分为
10、喉、呼吸、下颌、舌、唇、软腭六个模块；通过不同的发音训练，侧重不同的构音器官，让儿童在发音中练习不同器官的运动方式，控制能力，利用语音技术实时判断结果，客观评价不同的发音运动。4) 语音训练:包括语音感知、语音学习、语音对比和语音运用，均以21个声母、36个韵母、8个音调变化为训练主题；语音感知贴近生活的目标词语，实物图和卡通图片同时展现，同一词语，多图强化，达到感知语音的目的；各音节词语构音音位训练及语音对比，来提高构音器官的精细运动能力。5) 绕口令：在规定的节律下配合生动有趣的卡通动漫为素材，强化构音语音，从而提高构音音位的清晰度。6) 注意事项不同年龄组的唇腭裂患者训练目标以及训练时间
11、及效果不同，在增强唇腭裂儿童对改善口语能力的信心的同时要得到家长最大程度的配合。二、腭咽闭合不全训练7) 定义改善腭部的肌肉及运动功能，促进腭咽闭合功能的训练。8) 适应证与禁忌证(1) 适应证：唇腭裂术后的患者。(2) 禁忌证：唇腭裂术后1个月禁用，13个月内慎用。3、仪器设备口部构音运动训练器、冰刺激棒、计算机辅助共鸣障碍诊治系统。4、操作方法与步骤(1)腭咽闭合功能训练：改善腭部的肌肉及运动功能，采用中指指腹按摩硬腭、软腭，手术3个月后，用软毛笔轻触刷软腭部位，逐渐选用口部构音运动器中的悬雍垂刺激器，舌根训练器进行训练。(2)吞咽运动：依靠舌根反射、压迫使软腭活动。利用舌根训练器按压舌根
12、，可同时发长音“a”、“i”，逐步增强音高及音长。必要时将鼻孔堵住，增强口腔共鸣能力，改变气体向鼻孔漏出的习惯，减少鼻音化的训练。（3）辅助运动发音：训练发长音“a”的时候双手用力推桌子或坚硬的东西，低头，训练体会咽部下沉的感觉，录音对照分析“a”是否变清晰，体会鼻音化的改变。（4）共鸣障碍诊治系统：可实时反馈患者是否存在鼻腔共鸣功能亢进的情况，便于患者对鼻漏气的自我控制。5、注意事项（1）增强腭裂儿童对改善口语能力的信心。（2）手术后儿童要最大限度改善其口语交流能力，改正不正常的代偿发音方法及异常的发音习惯。（3）尽可能早期使患者获得良好的腭咽闭合功能及口语交流能力，但治疗师不可粗暴地强硬训
13、练，慎防意外损伤。需循序渐进逐渐增加训练量。最好家长陪伴儿童训练，并要求家长在家中配合训练。（4）部分腭裂儿童可伴有听力、智力、心理等多方面异常，需及时给予相应的处理。三、构音训练1、定义通过指导患者正确的发音部位、发音方法，纠正患者的错音，使患者逐步建立正常的发音体系。2、适应证与禁忌证（1） 适应证：唇腭裂引起的构音障碍。（2） 禁忌证：无。3、仪器设备词卡或阅读材料、录音机、构音评定与训练计算机辅助系统、口部构音运动训练器。4、操作方法与步骤（1）构音训练从语音开始，渐渐向口语交流过度。采用韵母、声母、音节、双音节词同步进行的方式，声母正常后可进入音节的练习，使患者正确掌握声母向韵母的过
14、渡，采用尽可能多的双音节词巩固训练效果。（2）训练过程中首先要放慢吐音速度，由一个音向另一个音滑动，给唇舌运动以充分的时间。有任何细小的变化或效果应及时鼓励患者。根据不同的构音障碍类型，指导患者正确的发音部位、发音方法，纠正患者的错音，使患者逐步建立正常的语音体系。（3）构音评定与康复训练系统中的康复训练包含：异常构音矫治、构音器官运动、构音运动训练、语音训练、绕口令五个训练模块。其中:1)构音器官运动：包括呼吸、下颌、舌、唇、软腭运动训练。2)构音运动训练：分为喉、呼吸、下颌、舌、唇、软腭六个模块；通过不同的发音训练，侧重不同的构音器官，让患者在发音中练习不同器官的运动方式和控制能力。3)语音训练：包括语音感知、语音学习、语音对比和语音运用。唇腭裂儿童多以唇及软腭的相应发音为训练参考，软腭运动训练是通过交替发出塞音加闭元音(使软腭上抬)与鼻音(使软腭降低)来训练软腭的升降运动。(bi-m-bi-m-bi-m-bi-m)；双音节软腭运动过渡：如面包(mian-bao),泥地(ni-di)；三音节软腭运动过渡：如买白猫(mai-bai-mao),拿皮帽(na-pi-mao).,4)绕口令训练：有效提高语音清晰度，让患者在快乐的氛围下训练语音。5、注意事项注意患者的反馈，力求让患者充分理解障碍语音及纠正方法，鼓励自我训练。
