新技术新项目申请表（空白）.docx

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XXX医院新技术、新业务临床应用申请表申请人：申请科室：项目名称：申请时间：申请人姓名职称申请科室拟开展的新技术/新业务名称项目级别参与人员（职称、学历）该项目在省内/市内/县内外开展情况我院开展该项目的基础（技术、设备等）开展该项目的投入情况开展该项目带来的社会效益与经济效益项目开展方案项目预期风险及应对预案科主任意见年月0医疗技术临床应用管理委员会年月B医学伦理委员会意见年月H