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1、最新中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南(2023)摘要IgA血管炎(IgAV)是儿童时期常见的血管炎，临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫痛，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损伤等症状,少数患儿也可出现严重器官受累。由中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会和中国儿童风湿免疫病联盟联合发起的中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南，采用推荐意见分级的评估、制订及评价分级体系，形成了IgAV诊断、检查、治疗、预后及健康教育等方面的推荐建议，以期进一步提高IgAV诊疗的规范性及科学性，指导临床实践。IgA血管炎(IgAvasculitisxIgAV)既往称过敏性紫瘢(Henoch-Sch
2、onleinpurpura,HSP),是儿童时期常发生的血管炎。儿童年发病率(6.1-55.9)/10万，其中46岁儿童年发病率最高(70.3/10万)1,2,3,4o亚洲人群发病率较高,黑种人发病率最低1,3OIgAV主要发生在秋、冬和春季，夏季少见，男女发病率之比为(1.1-1.5)：11,2z4o2012年国际教堂山共识会议血管炎分类标准中建议将HSP更名为IgAV5,强调了IgA介导的免疫反应在其发生中作用。2013年中华医学会儿科学分会免疫学组制订了儿童过敏性紫瞰循证诊治建议6,对规范儿童HSP的临床诊治起到了一定的作用。由于一直沿用过去的疾病命名，导致了一些临床诊治的误区。2022
3、年中华医学会J闲学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会及中国儿童风湿免疫病联盟，邀请兰州大学基础医学院循证医学中心指导，采用更新的分类命名，遵照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新的研究证据，结合我国临床实际，历时近1年更新制订中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南（以下简称本指南），以期进一步提高IgAV诊疗的规范性及科学性，指导临床实践。一、指南制订流程本指南根据中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）方法与流程进行修订701 .指南制订工作组的组建:本指南由中华医学会儿科学分会免疫学组发起,成立了包括J用、儿童风湿免疫科及循证医学等多学科专家参与的制订工作组，
4、包括指导委员会、秘书组、证据评价组、专家共识组及外审专家组。2 .指南注册：本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（http:/www.guidelines-egistry.org）注册，注册号：PREPARE-2022CN587。3 .指南使用者与目标人群:本指南适用于各级医疗机构儿童风湿免疫科及儿科医师。指南推荐意见的目标人群为拟诊及确诊的IgAV患儿。4 .临床问题遴选、证据检索与筛选：秘书组系统查阅IgAV领域已发表的指南和系统评价，整理出IgAV诊治、预后及健康教育相关的临床问题清单。随后提交指南指导委员会成员讨论，形成初始临床问题列表。通过一轮在线调研及一轮专家组讨论临床问题的重要
5、性，最终遴选出14个临床问题。证据评价组按照人群、干预、对照、结局的原则对最终纳入的临床问题进行解构和检索,检索PubmedxCochraneLibrary.WebofScience.中国生物医学文献服务系统、万方知识数据服务平台和中国知网数据库,主要纳入系统评价、Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列等类型的证据。检索时间均为建库至2022年9月14日，发表语言限定中、英文。5 .文献筛选：证据检索完成后，每个临床问题由2名证据评价组成员独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对。6 .证据分级:证据评价组运用系统评价偏倚风险评价工具量表对纳入
6、的系统评价、Meta分析进行偏倚风险评价80使用Cochrane偏倚风险评价工具（针对随机对照试验研究）及纽卡斯尔-渥太华量表（针对观察性研究）等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价9,10o评价过程由2个人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价方法对证据和推荐意见进行分级（表I1110对于部分无证据支持的临床问题，本指南依据专家临床经验，形成基于专家共识的推荐意见，即良好实践主张（goodpracticestatement,GPS）07.推荐意见形成：基于证据评价组提供的证据总结表，同时考虑我国患儿与家长的价值观、干预措施成本和利弊后,拟定推荐
7、意见。通过23名共识专家组两轮德尔菲调研，共识率75%视为达成共识。同时基于共识组专家提出的反馈建议对推荐意见进行完善。8 .撰写与外审：秘书组整合推荐意见，完成指南初稿，通过一轮共识组专家面对面充分讨论后再进行修改,最后提交外审组专家进行审阅。指导委员会根据外审反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。9 .推广与更新：本指南发布后将通过学术会议等方式进行传播和实施。指南发布后定期进行文献检索与评估，如出现新的证据，将启动相关内容的更新。二、儿童IgAV相关术语儿童重症IgAV尚没有统一的定义，通常指至少1个器官严重受累，包括皮肤大面积出血、溃疡或坏死；胃肠道严重受累，如严重消化道出血、肠套
8、叠、肠穿孔或对常用镇痛药无反应且持续大于24h的腹痛；肾脏严重受累川缶床表现为肾病综合征、急进性肾炎、急性肾炎综合征血尿和（或）蛋白尿、肾小球滤过率下降、伴或不伴高血压L急慢性肾功能不全等；肺出血、睾丸炎、严重心脏和中枢神经系统受累等（GPSX三、指南推荐意见与依据临床问题1:如何诊断IgAV?推荐意见1:推荐使用2008年欧洲抗风湿病联盟（EuropeanLeagueagainstRheumatism,EULAR国际儿童风湿病实验组织（PaediatricRheumatologyInternationalTrialsOrganisationzPRINTO）及欧洲儿童风湿病学会（Paediat
9、ricRheumatologyEuropeanSocietyzPReS）认可的最终Ankara分类标准,并注意不典型病例的鉴别（GPS儿童IgAV由于缺乏单一的诊断检查，其诊断主要依赖于临床标准和实验室检查，尚缺乏国际公认的循证建议。2008年EULAR、PRINT。、PReS认可的最终Ankara分类标准12,是根据大型国际患者注册研究制订的，并且针对儿童进行了专门验证。最终EULARxPRINTOsPReS的分类标准（灵敏度100%,特异度87%）优于2006年EULAKPReS分类提议（灵敏度100%,特异度69%汲1990年美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheuma
10、tology,ACR）的HSP分类标准（灵敏度100%,特异度2%）13z14oIgAV的分类标准（EULARxPRINT。、PReS）为双下肢为主的紫藏或瘀点（必要条件，紫藏为可触性及成簇的，不伴血小板减少）伴至少如下任何1条:（1）急性发作的弥漫性腹部绞痛，可能包括肠套叠或胃肠道出血；（2）典型的以IgA沉积为主的白细胞碎裂性血管炎或以IgA沉积为主的增生性肾小球肾炎；（3）急性发作的关节炎或关节痛，关节炎定义为关节肿胀或关节疼痛伴活动受限，关节痛定义为关节疼痛不伴关节肿胀或活动受限；（4）肾脏受累表现为蛋白尿（24h尿蛋白0.3g或晨尿白蛋白/尿肌肝30mg/mmol）或血尿（离心尿沉渣
11、镜检尿红细胞5/高倍视野）或红细胞管型。但是，注意不应将分类标准用作诊断标准15o具有典型临床表现的IgAV临床诊断不难，但对于不典型的病例需要借助一些实验室检查，同时需要与其他疾病相鉴别，包括原发性血小板减少性紫瘦、外科急腹症、感染性疾病、坏死性小肠炎、风湿性关节炎、幼年特发性关节炎、急性婴儿出血性水肿、肝豆状核变性、其他风湿性疾病如抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合型结缔组织疾病、皮肌炎及自身炎症性疾病等。此外，孤立性皮肤表现患儿如为典型皮疹，在排除其他风湿性疾病后，也可考虑诊断,必要时可完善皮肤活检协助诊断。临床问题2:IgAV的诊断中是否
12、需要腹部超声、腹部X线及CT检查？推荐意见2:推荐腹部超声、腹部X线用于IgAV严重消化道并发症（肠套叠、肠穿孔胎诊断,建议X线或超声检查有疑问时选择CT检查（1CIgAV胃肠道累积的发生率为50%75%,临床表现多为腹痛及消化道出血16,17o腹部超声可发现肠壁明显增厚、肠管扩张、肠楼增宽、肠蠕动减慢，部分患儿可出现少量腹腔积液等18;腹部X线可表现为黏膜折叠增厚、指纹征、肠襟间增宽、小肠胀气伴有液气平面；CT表现多发节段性肠管损伤，受累肠壁水肿增厚、肠管狭窄、受累肠管周围常可见少量腹腔积液19o影像学改变对于IgAV的诊断帮助不大,因此不推荐对IgAV患儿常规进行上述影像学检查。但IgAV
13、可并发严重的消化道并发症肠套叠和肠穿孔，主要表现为持续或严重腹痛和（或）便血。肠套叠总体发生率为0.4%10.2%20,21,22o不同于特发性肠套叠（回-结肠套叠），IgAV肠套叠50%60%为回-回肠套叠16J7o对怀疑有肠套叠的IgAV患儿，首选腹部超声检查，而行X线钢剂或空气灌肠有可能会加重炎症导致肠穿孔。肠穿孔一般发生率不超过1%,我国单中心的回顾性分析发现IgAV消化道穿孔发生率约0.1%（11/10791）230超声诊断3例,CT检查诊断8例其中5例超声检查阴性最终由CT检查诊断230因此，IgAV患儿存在持续或严重的消化道症状腹痛和（或）便血时，建议行腹部超声或腹部X线来除外肠
14、套叠或肠穿孔，CT检查则多在X线及B超检查有疑问时选择。临床问题3:IgAV消化道内镜检查的适应证有哪些？推荐意见3:不推荐IgAV患儿常规进行消化道内镜检查（GPS）,严重腹痛或消化道出血（急性大出血或反复消化道出血）的IgAV或疑诊IgAV的患儿需进一步行鉴别诊断时可考虑应用消化道内镜检查（2CXIgAV内镜下胃肠黏膜呈紫魔样改变、糜烂和溃疡。典型者为紫魔样斑点、孤立性出血性红斑、微隆起、病灶间可见相对正常黏膜。病变多呈节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠，常以小肠为重，很少累及食管。侵犯部位以十二指肠黏膜改变最为突出，十二指肠降段不规则溃疡可能也是IgAV在胃肠道的典型表现24,
15、25,26o尽管内镜检查可能有助于IgAV的早期识别，还可评估病情及指导治疗24,25,27,28o但是这些内镜相关的研究多为回顾性的观察性研究，例数少，证据质量不高。仅有消化道症状而无皮肤紫痛患儿，消化道内镜虽然能直接观察胃肠黏膜改变，但活检不常见有血管炎，而且由于不符合分类标准，仅凭内镜表现诊断IgAV也要谨慎29o因此，本指南不推荐IgAV患儿常规进行消化道内镜检查。严重腹痛或消化道出血(急性大出血或反复消化道出血)的IgAV或疑诊IgAV的患儿需要进一步鉴别诊断时，可酌情考虑消化道内镜检查。临床问题4:IgAV皮肤活检的适应证有哪些？推荐意见4:建议对疑诊或皮疹不典型的患儿进行皮肤活检
16、以协助诊断或排除其他病变(GPS)0IgAV皮肤活检的适应证多为专家建议达成的共识300对于典型病变,一般不需要进行皮肤活检。对于疑诊或皮疹分布异常的患儿，活检应包含24h内的新发皮损，因为陈旧的皮损中血管损伤会导致所有免疫球蛋白同种型非特异性漏出，影响免疫荧光染色的准确性。但注意有时活检组织中IgA免疫荧光染色阴性也不能完全排除IgAV的诊断。一项长达10年的单中心回顾性对照研究最终纳入62例皮肤活检证实为白细胞碎裂性血管炎的患者310直接免疫荧光（directimmunofluorescence,DIF）检查发现IgA阳性与IgAV呈显著正相关。DIF阳性组中84%（26/31）符合IgAV的EULAR分类标准，DlF阴性组中也有19%（6/31）符合IgAV的EULAR分类标海P=0.0001）其灵敏度与特异度分
