最新AKI肾脏替代治疗开始和停止时机及治疗模式2023版.docx

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1、最新AKI肾脏替代治疗开始和停止时机及治疗模式2023版1 .AKI紧急RRT指征:容量负荷超载、高钾血症(血钾6.5mmol/L尿毒症症状,包括尿毒症心包炎、尿毒症脑病或其他不能解释的意识状态下降、严重代谢性酸中毒(pH7.1)(专家共识2 .不推荐AKI患者早期启动RRT治疗(IBi3 .AKI进行RRT开始时机取决于患者临床表现和疾病状态(专家共识4 .当AKl患者自身肾功能恢复到满足患者需求或RRT和治疗目标不一致时,可考虑停止RRT治疗(专家共识2012年KDIGO指南推荐当AKl患者出现危及生命的容量、电解质、酸碱平衡紊乱,如严重高钾血症、代谢性酸中毒及肺水肿时,建议紧急启动RRT

2、治疗,但目前关于AKl患者的紧急RRT治疗时机尚无相关研究。当代谢和容量负荷超过肾脏处理能力时,建议启动RRT治疗,但启动RRT恰当的时机尚存在争议。早期启动RRT治疗,可更有效地控制容量状态和电解质水平,更迅速地纠正酸碱平衡紊乱,清除毒素和炎症介质,防治AKI相关并发症。然而早期开始RRT治疗能否提高AKl患者的生存率、促进肾功能恢复一直存有争议;且过早RRT通过神经-体液反应改变血液动力学状态,加重肾脏缺血,可能使肾脏损伤后恢复延迟。2012年KDIGOAKI临床实践指南发布后,关于AKl患者RRT治疗开始时机的RCT研究及观察性研究结果陆续发表,其中ELAlN研究、AKlKI研究、IDE

3、AL-ICU研究及Starrt-AKI研究最具影响力。单中心ELAIN研究发现早启动RRT组90d病死率显著降低,在随后的1年随访中发现早启动RRT患者1年病死率显著下降,肾功能恢复更好。而多中心AKlKl研究结果显示,早晚RRT组间临床预后无差异,认为如不存在明显严重高血钾、严重容量超负荷,RRT开始治疗应慎重。两项研究出现矛盾的结果与其纳入的患者AKl发生机制、干预时机、RRT治疗模式及剂量等存在差异相关,因此不能单纯进行比较并以此做出临床决策。2018年IDEAl-ICU研究也得出阴性结果,认为在脓毒症休克早期、合并AKI的重症患者中,只要未出现危急生命的紧急RRT指征,可延迟RRT干预

4、至AKI确诊后48h,且不增加患者死亡风险。2020年全球多中心Starrt-Aki研究认为早期开始rrt治疗并未降低90d病死率。基于现有文献开展的荟萃分析结果也提示早期开始RRT尚不能改善AKI预后。本指南专家组讨论后认为,RRT的开始时机并不是影响预后的重要因素,患者年龄、AKl病因、心血管并发症、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKl预后的影响更大。相比于治疗开始时机,RRT治疗模式、剂量、透析器膜材料等亦有重要影响。目前关于AKI患者何时停止RRT治疗尚无定论,尚无相关RCT研究,3项观察性研究发现尿量、序贯器官衰竭估计评分(SOFA)是停止血液净化治疗的可能预测因素,因此需要每天评估肾功能恢复情况及评估RRT是否与治疗目标一致。AKl患者RRT模式包括:(1)IHD;(2)CRRT;(3)特殊血液净化治疗,如PIRRTxSLED;(4)组合血液净化治疗,包括血液灌流、内毒素吸附、血浆吸附(PA)、血浆透析滤过(PDFX血浆置换、双膜血浆置换(DFPPl体外C02清除技术(ECC02R并联体外膜肺氧合(ECMO)及人工肝技术;(5)腹膜透析治疗。目前尚无证据支持AKI患者应用特定RRT模式的优势。模式选择的原则:1.AKI患者应用IHD和CRRT治疗的临床获益无差异(1BX2.对于血流动力学不稳定的患者推荐应用CRRT,而非IHD(1B

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