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1、最新老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识2023在老年人群中静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视，因此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人。同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定,而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。在此背景下，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会结合国内外指南、相关研究等循证证据，制定了老年人静脉血栓栓塞症防治中国专家共识
2、。静脉血栓栓塞症（VTE）包括两个方面：深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）OVTE的发病率在年龄50岁的人群中，其年增长率1%。，而在年龄80岁的人群中，其年增长率达到6%o8%oo大约有60%的VTE发生在65岁以上的人群中，而且随着年龄的增长，发生VTE的老年人群比例也在上升。虽然在老年人群中VTE的发生率较高，同时由VTE导致的致残率、致死率以及医疗费用也较高，但是在大量VTE相关随机对照及非随机对照研究中并未对患有多种基础疾病的老年人群给予足够的重视,在很多关于VTE防治的具有重要意义的临床试验中，常常将具有高出血风险、肾功能不全、近期内脑卒中以及80岁以上的老年人群排除在外。因
3、此,绝大多数的VTE指南所推荐的研究结果均是来源于较年轻患者和健康的老年人，同时大多数相关VTE防治指南或者共识是针对住院患者制定,而对于真正需要关注的存在VTE风险的居家、养老机构等非医院内老年人群来说，其推荐意见是不确定的。老年人VTE的流行病学及危险因素1.1 老年人群VTE的流行病学特征1.1.1 老年人群VTE的发病率目前国内针对大规模人群VTE发病率的研究较少，国外大样本量数据显示，欧洲人群VTE年发病率介于1.04%。1.83%。之间。我国VTE发病率逐年升高，12年间由0.28%o（2004年）逐渐攀升至0.48%o（2016年VTE发病率随着年龄增长呈指数上升：50岁人群年发
4、病率1%o,80岁以上人群年发病率达6%。8%oo75岁以上老年人VTE发病率是50岁以下成年人的710倍。1.1.2 老年VTE患者的死亡率老年VTE中发生PE的比例及VTE相关死亡率仍明显高于年轻患者。1.13老年VTE患者的复发率老年VTE患者在接受治疗后，在停用抗凝治疗后的前两年复发率较高，且随着时间延长，复发率呈逐渐升高趋势，其所带来的风险及社会负担仍居高不下。1.2老年人VTE的危险因素近年来，高龄作为VTE的独立危险因素已得到广泛共识。1.2.1衰老致血管及凝血功能改变推荐意见11-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科
5、疾病、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等）1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者,不推荐进行易栓症的检查1-3对无明显诱因的老年VTE患者推荐进行性SiJ特异性恶性W瘤的筛查,而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查1.2.2 创伤、手术及制动VTE多发生于各种制动状态，如各种创伤、手术后、重病卧床、骨折、失能、长期坐轮椅等；老年人因骨质疏松、恶性肿瘤等原因更易暴露于骨折、创伤、手术等VTE发生的高危因素,因而更易发生VTE;衰老本身亦可引起老年人活动
6、功能减弱，导致静脉回流减慢及VTE的发生。1.2.3 内科疾病及恶，的中瘤内科基础疾病随着年龄增长而增多,是老年人群易患VTE的重要因素之一,诸多内科疾病如呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、冠心病、糖尿病、脑卒中等均与VTE的发生相关。因此，内科住院患者，特别是老年患者应当列为VTE高危人群。同时,恶性肿瘤与VTE的关系密切而复杂,VTE不仅是W瘤患者常见的并发症,有时也是隐匿性肿瘤的征兆和信号，尤其是老年肿瘤人群，更应注意预防VTE的发生。1.2.4 患者认知水平认知水平降低是老年人群VTE的重要危险因素。2老年人VTE的风险评估老年人VTE的其他风险因素包括：既往VTE病史、制
7、动或者卧床时间长于3天、易栓症、近期外伤（特别是骸关节骨折、骨盆骨折或者下肢骨折等）、手术、急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中、急性感染性疾病、风湿性疾病、炎症性肠病、糖尿病、正使用激素治疗等。如果合并两个或两个以上的危险因素，老年人罹患VTE的概率将大大增加。后新冠疫情时代，老年人新冠肺炎相关VTE仍要引起我们足够的重视。3老年人VTE的预防近20年的循证医学证据表明，根据VTE风险分级实施规范合理的预防措施，可以有效减少VTE的发生。VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。推荐意见11-1老年急性VTE患者，建议积极寻找相关危险因素：包括可去除的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病
8、、制动因素等）和非可去除危险因素（如恶性W瘤、抗磷脂抗体综合征、炎症性肠病、肾病综合征等1-2对有明显诱因形成的老年VTE患者,不推荐进行易栓症的检查。1-3对无明显诱因的老年VTE患者推荐进行性SU特异性恶性W瘤的筛查,而不是进行常规广泛的筛查，尤其不推荐进行常规易栓症的检查。1-4家族性VTE且没有确切可逆诱发因素的老年VTE患者，建议进行易栓症筛查。推荐意见22-1非手术老年患者建议选用Padua评分量表进行VTE风险评分，此模型包括11个危险因素，按照不同Padua评估分值，将VTE风险分为：低危（O3分X高危（4分I其把年龄70岁作为危险因素之一，尽管该风险评估模型存在固有的不足之处
9、，但它仍然是目前可以用来评估非手术患者VTE风险的模型。2-2手术老年患者建议选用Caprini评分量表（2005年版）进行VTE风险评分，此模型包括38个危险因素，按照不同Caprini评估分值，将VTE风险分为：低危（01分中危（2分1高危（34分极高危（5分1VTE的预防VTE的预防包括基础预防、机械预防及药物预防。机械预防包括间歇充气加压装置（intermittentpneumaticcompressionzIPC）、抗血栓袜（anti-embolismstockings,AES泳口足底力口压泵（venousfootpump,VFPX药物预防包括使用凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、
10、维生素K拮抗剂、凝血因子Xa直接抑制剂、凝血因子Xa间接抑制剂等。推荐意见33-1根据老年患者的VTE风险等级，VTE风险为低危的老年人群，其预防措施以健康教育、鼓励活动为主，也可以选择机械预防；VTE风险为中危或高危的老年人群，如有抗凝禁忌证，建议单用机械预防；VTE风险为高危的老年人群，如无抗凝药物应用禁忌，建议机械预防与药物预防联合应用。3-2基础预防是预防VTE的最基本方法：3-2-1合理饮食:多吃应季蔬菜、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维的食品，保持大便通畅。3-2-2多饮水：每日饮水1500mL左右，心脏病、肾病疾病患者适当减少饮水量。3-2-3加强运动：实施踝泵运动是有效的预防措施。
11、禁忌证：全身情况极差、病情不稳定的；踝关节不稳或踝部骨折未愈、未作内固定的；罹患骨关节肿瘤的老年人；运动破坏愈合过程造成该部位新的损伤、疼痛或炎症加重时。3-2-4如无禁忌,应抬高卧床患者的下肢,使下肢高于心脏平面2030cm,避免膝下放置硬枕和过度屈骸。3-2-5戒烟（注意避免吸入二手烟）,避免长时间站立、久坐及不良坐姿，穿舒适的鞋袜。3-3实施预防措施前，完成机械预防禁忌证评估。机械预防应当持续应用,直到患者可以正常活动或出院。以下老年人不推荐机械预防：3-3-1充血性心力衰竭、肺水肿，因为该措施可能导致体液量变化而影响心功能。3-3-2下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移
12、植手术等。3-3-3新发的DVTx血栓性静脉炎。3-3-4下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；外周动脉疾病对于足背动脉缺如或者有外周动脉疾病的患者，应该先进行血管条件评估,包括踝肱指数（ankle-branchialindex,ABI）的检测。如果ABI0.5,则为压迫治疗的禁忌证；对于ABI0.9的患者,实施机械预防都需要小心谨慎。3-3-5严重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。3-4住院老年人群的VTE预防应参考国内及国际指南进行指导同样包括机械预防和药物预防两部分。3-5应对老年患者及照护者进行VTE预防相关知情告知,包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的不
13、良反应等。临床表现1.DVT老年人DVT的临床表现大多发生在下肢,其主要症状如肢体肿胀疼痛程度往往较轻，超过80岁的患者常无DVT典型症状。急性DVT多好发于住院、养老机构、卧床、坐轮椅和失能人群，以突发的肢体肿胀、疼痛、张力增高为主要临床表现，部分患者也可表现为下肢沉重感。但老年人的感觉功能减退，行走少，疼痛、胀感和沉重感较年轻人为轻，上述症状常不典型。查体可发现肢体皮肤发红、静脉扩张、皮温升高，沿静脉血栓部位可有压痛。血栓位于小腿肌间静脉丛时，Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（腓肠肌压痛）常呈阳性，严重的下肢DVT患者可出现肢体张力极度升高而缺血（股白肿甚至股青肿DVT慢性期
14、可发生深静脉血栓后综合症（postthromboticsyndrome,PTS）,其主要症状是体位性肿胀、疼痛（平卧时好转，下垂后加重），体征包括足踝区水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现皮肤脂质硬化和溃疡。2.PE老年人急性PE的临床表现多样化，与血栓的大小、阻塞的部位和患者的基础情况相关，且没有突出的特异性。症状和体征较典型者较少见，PE的典型三联征（胸痛、咯血和呼吸困难）较年轻患者少，晕厥、肺部啰音等症状体征更常见。老年患者出现无法解释的或与原有疾病无关的症状或体征时，应考虑PE可能。老年人PE和非老年人PE在体征上没有明显差异，常见体征有：发热、呼吸变快、心率增加（90次min）
15、,肺部可闻及哮鸣音和湿啰音、胸膜摩擦音、肺动脉瓣第二心音亢进、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音等。PE未正规治疗可引起慢性肺动脉高压,可能会出现类似心功能衰竭的症状,如劳累后气短、乏力，以及呼吸困难、胸闷、胸痛、下肢水肿、夜间不能平卧，严重时可以出现头晕、晕厥，甚至猝死。老年人肺动脉高压是指在静息状态下肺动脉平均压25mmHg（1mmHg=0.133kPa）z可以引起右心功能衰竭。推荐意见44-1对老年人及照护者做好VTE相关知识宣教，一旦出现VTE相关临床表现，应及时就诊。4-2医院、养老机构医务人员应了解急性PE急救技能,为早期识别急性PE,及时干预，遏制PE恶性事件的发生提供可能性。推荐
16、意见5本共识推荐采用简化的Wells评分作为老年人VTE的验前概率评分；年龄校正的D二聚体水平替代传统D二聚体水平用于VTE的评估；并且突出B超等无创检查的地位，弱化增强CT等有创性检查。具体的内容如下：5-1老年人VTE的验前概率评分（表1%Wells验前概率评分适用于老年VTE患者，根据简化的Wells评分表，验前概率评分2分，提示不太可能发生VTE;验前概率评分2分，提示很可能罹患VTEo由于老年人VTE症状、体征的特异性更低，因此进行Wells评分时需更加仔细鉴别非血栓因素导致的症状体征，以保证评估的准确性。5-2并非所有老年人群在服用抗凝药物时的出血风险都是相同的。除了高龄以外，许多因素可以影响出血风险，包括共患病（如恶性肿瘤、既往或出血事件、肾功能不
