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1、最新：德国甲真菌病指南更新对比我国指南不同点甲真菌病是由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌（简称其他霉菌）侵犯甲板和/或甲床所致的疾病。皮肤癣菌引起的甲真菌病通常称为甲癣。近日，德国皮肤病学会等组织在DermatolGes（影响因子5.231）发布了最新的甲真菌病指南1,此版在2006年版指南基础上进行更新。本文主要节选其治疗部分，并结合中国甲真菌病诊疗指南（2021年版）进行对比介绍2。外用治疗建议轻度至中度的甲真菌病使用外用治疗，包括远端侧位甲下型甲真菌病、浅表白斑型甲真菌病、40%以下指甲受累和/或3/10以下的趾甲受累，主要建议使用阿莫罗芬搽剂或环叱酮胺涂剂（表1）,两种药物均为广谱抗
2、真菌药，对皮肤癣菌、酵母菌和霉菌都有效。一般5%阿莫罗芬搽剂每周外用1次,8%环口比酮甲涂剂每2日1次，从第2个月起每周2次。表1甲真菌病的外用治疗5%阿莫罗芬捺剂每周1次8%环毗酮甲涂剂每2日1次，从第2个月起每周2次特比蔡芬栋帮每日1次，连续4周，之后每周1次值得注意的是，环毗酮胺涂剂在国内尚未上市。我国指南仅对5%阿莫罗芬搽剂作出推荐，并介绍道，8%环比酮甲涂剂、10%艾氟康嗖溶液、5%tavaborole溶液等均已在国外上市。止匕外，一种含有特比蔡芬的新型搽剂，也可超适应证用于治疗由皮肤癣菌和其他特比蔡芬敏感癣菌引起的甲真菌病，用法为每日外用1次，连续4周，之后每周1次，疗程6-9个月
3、。系统治疗如无禁忌证，建议对中度和重度甲真菌病进行系统治疗，也可以联合外用药物治疗,主要包括特比蔡芬、氟康嗖、伊曲康理，治疗方案如表2所示。此部分推荐与我国指南基本一致。表2甲真菌病的系统治疗特比禁将 250mg.每EH次 指甲K常病：疗用 趾甲氏苗病：疗程12周,15Ong,姆冏1次指甲直解病：疗程3$个月趾甲直蔺病疗程612个月伊曲康理向欧冲击疗法： 200mg次.日2次，融Ill后停药311为1个疗用 MNflM:2个疗 趾甲3个疗用逢续疗法： 200mgt鼻En次.r)rS3 SUBA-伊曲康舞(*IVrfiMM):SOmgv每日2初收,疗程1201特比蔡芬系统治疗的首选药物是特比蔡芬
4、推荐连续疗法治疗成人剂量250mg,每日1次；一般指甲真菌病疗程为6周，趾甲真菌病疗程为12周。Cochrane数据分析显示，特比蔡芬治疗甲真菌病比嗖类抗真菌药更有效，且不良反应发生率和复发率无显著差异。并且，特比蔡芬的临床治愈率高于伊曲康嗖间歇冲击治疗或氟康嗖。此外,与伊曲康嘤不同，特比蔡芬还可以降低甲真菌病的复发风险。伊曲康理推荐伊曲康理间歇冲击疗法治疗甲真菌病，成人剂量200mg,每日2次，连续1周后停药3周为1个疗程；一般指甲真菌病疗程2个疗程,趾甲真菌病3-4个疗程。伊曲康嘤也可以采用连续疗法，治疗方案为200mg,每日1次,一般疗程为3个月指甲银屑病可以适当缩短疗程。研究显示，伊曲
5、康嘤间歇冲击疗法的疗效与连续疗法相似，而特比秦芬连续疗法治疗优于伊曲康嘤间歇冲击治疗。氟康理推荐氟康嗖间歇冲击疗法治疗甲真菌病，成人剂量为15Omg,每周1次；指甲真菌病的疗程一般为3-6个月,趾甲真菌病一般6-12个月。特殊人群治疗本指南重点介绍了儿童和老年患者这两类特殊人群的治疗，由于其生理及病理的特殊性，其甲真菌病的治疗方案应特别关注。儿童患者对于儿童患者，外用药物可选择5%阿莫罗芬搽剂。必要时可以选择系统药物，包括特比蔡芬、伊曲康嘤和氟康嘤,应根据儿童的体重选择合适剂量，具体治疗方案见表3。表3儿童患者的系统治疗AUM伊三Hf 博W62.5mg *2040kg.911）25m *Mcr
6、,每日25O11u; 违域刚巧12周35mft,kg.每I：1次.SofnKSnMtgiIIEH次 体2Qk*WBlOOiag 体l%.三MUM中窑JMOBv力B1次.多用的1年老年患者闷“招疗：6mkg,惮Mf:36个月耻取直:642个月知”小例也ry（SUBA伊曲1眩.型臂，J）:,n,U2UC,tti日，2后胡用1次,ng9日I次.JM3H.之后Ml次对于老年患者，外用药物的剂量、疗程与前述相同。在系统治疗方面，本指南建议，对于老年.多病患者，可以考虑使用小剂量特比蔡芬或伊曲康嗖进行间歇性长期治疗，首选特比奈芬，如因病原菌耐药性增加、不良反应或存在药物相互作用，可以换用伊曲康嗖治疗。小剂
7、量特比蔡芬的治疗方案为，每日1次250mg,连续1-7日（最近发现可以缩短至3日），之后每周1次250mg维持治疗。但此方案仅在德国推行，依据临床经验，此方案疗效良好，但暂无单独的对照临床研究,需要进一步研究。小剂量伊曲康理的治疗方案为每日1次40Omg（SUBA-伊曲康嗖,一种新型制剂，为200mg）,连续3日，之后每周1次。具体疗程视恢复情况而定，但最长不应超过1年。值得一提的是，我国指南对于老年患者的治疗更加强调综合治疗、基本疗程与个体化相结合，指明特比蔡芬用于老年人不需要调整剂量，且药物相互作用相对较少，对合并口服药物较多的老年人而言宜优先选择。在使用系统药物时，需要注意与降压、降脂和
8、降糖药物间的相互作用。根据病原菌选择抗真菌药治疗本指南还建议,在治疗甲真菌病时,应根据病原菌选择相应的抗真菌药，具体建议如表4所示。表4根据病原菌选择抗真菌药皮法修（史为红色E*、 其次为舱间；）H他（主要为电明帚）外用他行：问团，芬或SWMry：19t伊可拈IrtI色的介井感染.徐，理可谢疗红色6S0外阴伯疗：阿良字芬或环毗IR.角性IIMB可版有效祭统招疗：常眼家统执又胡用击疗QK,除绮比谡分盟曾艮息家的个别病例有依外科治疗甲真菌病也可采用病甲清除术辅助治疗,可先用20%-40%尿素或20%尿素加10%水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予刮除。单独应用效果不佳，通常与外用药物、系统药物或激光等
9、联合治疗。值得注意的是，本指南不建议进行外科拔甲，因为该治疗对于患者而言十分痛苦,并且可能对指/趾甲造成不可逆损伤，并导致甲营养不良。这一点与我国指南建议不同，我国指南指出，部分甲真菌病，例如纵行黄色条纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、甲板厚度2mmz以及伴有嵌甲时，去除病甲是必要的，包括外科拔甲和病甲清除术。参考文献：1.NenoffPzReinelD1MayserP,etal.S1GuidelineonychomycosisJ.JDtschDermatolGes.2023May22.doi:10.1111ddg.14988.Epubaheadofprint.PMID:37212291.2.甲真菌病指南专家工作组.中国甲真菌病诊疗指南(2021年版)J.中国真菌学杂志,2022,17(1):1-7.DOI:10.3969j.issn.1673-3827.2022.01.001.
