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1、破伤风病人的护理查房一、【概述】破伤风是由破伤风杆菌经伤口侵人人体生长繁殖，产生外毒素引起局部和全身性肌肉痉挛和抽搐为特征的一组症状，多见于各种创伤，如锈钉、木刺伤和污秽的擦伤、新生儿脐带残端感染、产后感染等。该病病情较急重，住院时间长.并发症多，病死率高，护理工作在破伤风患者康复过程中起着重要的作用。因这类患者较少，大多数护士护理经验缺乏，希望通过这次护理查房，护士对破伤风护理能够掌握，提高专科护理水平。二、【护理评估】1、病史患者，男，57岁。因3天前出现咽喉部肌肉紧张酸胀，咀嚼不便，张口不便，进食、进水易呛咳，仍未进一步治疗，逐渐出现全身肌肉阵发性痉挛，发作时腰背僵硬挺直，角弓反张，在定
2、安县人民医院急诊查胸部DR：心、肺未见异常，颅脑CT提示：腔隙性脑梗塞。不能明确病因后，来我院就诊，门诊拟“破伤风”收住我科。既往体质一般，2周前作农活时右足拇趾被稻梗刺伤，伤口较小，自行挤出污血，稍作清洗后用创可贴包扎，未再做进一步处理。病情加重，患者有焦虑心理。2、查体入院查体：T36.7、P79次/分，R19次/分，BP8754mmHg平车推送入科，中年男性，神志清，体形偏瘦，苦笑面容，语言快慢不均，发音困难，应答尚切题，张口受限，齿距约3cm,颈项强直，腹背部肌群紧张，四肢肌张力稍增强。3、实验室及辅助检查：肌酸激酶升高824U/L三、【护理诊断】L有窒息的危险：与喉头呼吸肌痉挛有关。
3、2、有受伤的的危险：与强烈的肌肉痉挛有关。3、有体液不足的危险：与痉挛性发作时大量出汗有关。4、有传染的危险：与破伤风梭菌传播有关。5、营养失调：低于机体需要量与肌肉痉挛消耗大量能量和不能进食有关。6、尿潴留：与膀胱括约肌痉挛有关。7、睡眠型态紊乱8、语言沟通障碍9、自理缺陷10、活动无耐力11知识缺乏：缺乏破伤风的预防知识四、【重点护理诊断及护理计划与措施】（一）有窒息的危险1、相关因素：身体虚弱，无力。呼吸道分泌物排出困难2、主要表现：患者表情紧张，惊恐。阵发性抽搐。呼吸音减弱或消失痰稠且多咳不出3 .护理目标：患者未发生窒息。4 .护理措施：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时用
4、吸引器吸出呼吸道分泌物，但应注意减少吸引器的噪声刺激，保持呼吸道通畅。备好气管切开包及氧气吸入设备，如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开，并按气管切开护理常规进行护理。气管切开的指征：抽搐频繁不易控制者；喉痉挛者；肺部感染痰液黏稠不易咳出者；呼吸肌持续痉挛，呼吸表浅，发绢较严重者。气管切开后专人护理，其拔管时间以患者停止抽搐，咳嗽反射恢复为指征，并经堵管试验，连续观察2436小时后拔除。(二)有受伤的危险1 .定义：个体因适应和防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。2 .相关因素：头晕疲乏、无力意识改变与平行障碍有关3.护理目标：密切观察病情变化，设专人护理，未发生舌咬伤、骨折
5、或脱臼。4、护理措施：抽搐发作时，用牙垫防止舌咬伤；使用床档防止患者坠床；必要时使用约束带固定患者，防止痉挛发作时患者坠床和自我伤害；关节放置软垫保护关节；抽搐时不可用力按压患者的肢体以免发生骨折或脱臼。(三)营养失调：低于机体需要量与肌肉痉挛消耗大量能量和不能进食有关。1、相关因素：禁食张口困难进食、饮水易呛咳2、主要表现：进行性消瘦，体重下降皮肤、黏膜干燥，弹性减退3、护理目标：获得足够的热量，病人体重维持在一定基础水平。4、护理措施：因患者频繁抽搐，能量消耗大，故需注意营养补充，给予高热量流质或半流质食物。牙关紧闭无法进食者，应用鼻饲和静脉营养，必要时给全胃肠外营养。但鼻饲插管过程和留置
6、管后受胃管刺激，有增加抽搐痉挛发作和吸入性肺炎的危险，故插管动作要轻柔，争取一次插管成功。患者发病34天后病情加重，抽搐、痉挛次数增加，留置胃管危险性大，而在发病13天内患者通常只有牙关紧闭，张口及吞咽困难等症状，对刺激的反应较轻，此时留置胃管安全性较易成功。为防误吸和吸入性肺炎，对频繁抽搐和痉挛的患者鼻饲时应用输液泵持续滴注营养液。五、【重要内容评述】破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰染色阳性的厌氧性芽泡梭菌。此种致病菌可通过伤口或其他皮肤黏膜病损处侵入人体，并在缺氧的环境中生长繁殖而致病。因此，破伤风一般发生于各种开放性损伤之后，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈
7、钉刺伤等，亦可发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。破伤风杆菌只在伤口局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触结合，抑制突触释放抑制性传递介质，使运动神经元失去正常的抑制性，引起横纹肌的紧张收缩或阵发性痉挛；溶血毒素引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风毒素还能阻断脊髓对交感神经的抑制，引起大汗、血压升高和心率增快等。主要临床表现有：前驱症状：乏力、头晕、头痛。咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、以张口不便为特点。发作期：典型症状是牙关紧闭、颈项强直痉挛、阵发性抽搐、角弓反张。该病人应注意以下几点：L创造安静的休养环境患
8、者住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光防止噪音。医护人员说话、走路都要轻，治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，操作应准确、娴熟，避免诱发患者的抽搐。2、密切观察病情变化设专人护理，每2小时测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测量血压。患者抽搐发作时，要及时观察、记录抽搐的次数、时间、症状,并报告医生进行处理。3、遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察药效对病情较轻者可用一般的镇静剂：地西泮IOmg静脉注射；苯巴比妥钠0.lg0.2g肌内注射；10%水合氯醛20mls4（l灌肠，每天34次。病情较重者可用哌替咤100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg加入5%葡萄250ml中静
9、脉滴注，每日23次，用药过程中应严密监测呼吸和血压。抽搐频繁、用上述药物不能控制者可使用硫喷妥钠和肌肉松弛剂，但必须在气管切开及控制呼吸的条件下使用。4、对症护理有尿潴留者及时导尿，留置尿管的护理为防止病人膀胱括约肌痉挛引起尿潴留应留置尿管，保持导尿管通畅，集尿袋的位置应低于耻骨位置，防止尿管扭曲、受压，保持引流通畅，观察记录尿量和颜色，防止泌尿系统感染,保持会阴清洁干燥，每日行会阴护理2次，必要时行膀胱冲洗，长期导尿应每周更换尿管1次并严格无菌操作，拔管前应锻炼膀胱功能，开闭导尿管应3h4h放1次，应检查膀胱充盈情况，当摄人量多膀胱充盈时可及时开放导尿管，有利于膀胱功能的恢复。5、严格消毒隔
10、离破伤风梭菌具有传染性，为防止播散，应进行接触隔离，开窗通风，每日室内紫外线消毒2次。所有器械、敷料均需专用，使用后器械用L75氯消净毒液浸泡30分钟或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸气灭菌，敷料应焚毁。用过的大单、布类、被服等先用1：75氯消净浸泡1小时后再送洗衣房清洗、消毒，灭菌。医务人员接触患者应穿隔离衣，操作后应用消毒液消毒双手。患者的排泄物和分泌物均须用1：75氯消净浸泡30分钟后处理。一切垃圾用双层黄色塑料装袋，标记，集中送焚烧。用L75氯消净拖地板每日二次，并且扫把、拖把专用。病房门口设隔离病房标志。（橙色）接触传染性物质时戴手套，手上有破损者，应停止接触此类患者。6、
11、心理护理破伤风患者发病突然，且发作期间需要隔离，患者易产生孤独感和恐惧感。另外，由于开口困难。患者很难表达其需要，抽搐发作时极度恐惧和痛苦，所以做好患者的心理护理不可忽视。随时给予患者及家属心理支持，及时解除患者及其家属的疑问，讲解破伤风的病因病理及治疗，树立患者战胜疾病的信心。六、【护理评价】患者经过以上治疗、护理措施，1、已解决的护理问题有：知识缺乏；焦虑；自理缺陷；有皮肤完整性受损的危险2、护理目标部分实现的有：营养失调，病人能正常进食，体重有所增加。活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。体液不足，自我形象紊乱，病人恢复自信心，开始接受新鲜事物。活动无耐力，病人能适当日常生
12、活，如如厕，洗漱；七、【出院指导】1、加强自我保护意识避免皮肤受伤。2、发生下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：任何较深的外伤切口，如锈钉或木刺刺伤的较深伤口；伤口虽浅但沾染人畜粪便；医院外的急产或流产未经消毒处理者；陈旧性异物摘除术前。3、儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得自动免疫。4、产妇最好到当地正规医疗机构分娩，以防发生产妇或新生儿破伤风。八、【针对此类病人我科存在的问题及整改】一、基础、特护、一级护理存在问题：1、病情观察不及时，表现：巡视卡签名不及时，未准确判断病情变化，缺乏预见性。2、六洁三短落实不到位，有依赖陪护现象。3、护士对病人“九知道”情况掌握不够。4、疾病相关知
13、识宣传不够。5、用药指导和康复指导不够。二、消毒隔离存在问题：1、隔离病房盛放污染隔离衣外露；病人的分泌物个别护士处理不规范。2、垃圾分类不清；隔离衣挂反3、污物桶未及时套袋整改：1、组织学习优护知识，转变护理模式，适应整体护理；学习消毒隔离管理制度、尤其是特异性感染的相关知识。2、掌握特异性感染的相关性措施。3、注意观察窒息的早期症状，如痰多、粘稠等症状，防止发生并发症，发现问题及时报告医生。4、组织各种形式的健康宣教，加强在护理操作期间的护理告知、指导。5、把基础护理和健康教育落实到各班工作流程中，护士长，组长加大监督、指导、落实到工作中；九、【待解决问题】（一）责任护士希望解决的问题：1
14、、护士应如何防护以避免职业危害的发生？2、有哪些原因会引起输液外渗？十、【查新】中西医结合治疗西医药的止痉措施，如用冬眠疗法，以控制抽搐确可减少痉挛次数与降低抽搐强度，但同时也抑制咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出困难，继发呼吸道急性感染，阻塞性肺炎等。从而加剧了喉头水肿与呼吸困难，出现高热、中毒及脑水肿等危象，加剧了痉挛、窒息的危险。采用中西药息风止痉治疗，克服了西药治疗的不足，患者在清醒的情况下，经过2-3d即可基本控制痉挛与抽搐，配合抗感染西药治疗，呼吸道及其它合并症可以得到有效控制。中药应用时机和疗效：临床诊断一经确立，中药方剂应即时服用，尽量自选口服，当服药困难时，应插鼻饲管内注入，每天一剂，每日Ill一次。当痉挛基本控制（或减轻）应延长用药7IOdo通过鼻饲管可同时补充必要的水份与营养支持。两组治疗、康复对比，中西医结合组一般在3-4周治愈，康复时间短，无后遗症。而西药组康复时间明显延长，少数病例的周身肌肉僵硬，颜面形容呆板，言语吐词不清等可延长至几个月至数年才逐步恢复。
