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1、等级医院评审医疗相关资料准备一、有关医疗法规（法规的学习记录）二、科室应急预案及响应机制如建立需有学习、培训、参与应急的记录三、科室灾害脆弱性分析及对策：有分析、有整改、有效果。有分析如火灾-用电线路老化，氧气爆炸，治安，窗户无防护栏-坠楼、无床护栏一坠床，有整改一相关防护，有效果一效果分析。四、科室应急培训和演练：L医院的相关培训及考核2 .科室每年一次的系统的防灾训练记录3 .开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。五、科室停电事件的应急对策：L停电可能带来的-胃肠镜检查中断4 .治疗一心电监护，静脉泵注射停止运行3.应急措施：a.做好预充电仪器的维护；b.改为人工监测和静脉点滴；
2、c由此引起的其它困难应急电筒、蜡烛等。六、患者入、出、转科管理的制度和流程：L建立制度，流程（医院相关文件）2.科主任、护士长为负责人。3,便民措施（如何便民？）4,科室无床或设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方法一如在急诊科、重症监护病房留观（指重病人）一般病人电话预约床位，及时转上级医院等；5.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行一学习记录一医教科的检查结果记录。七、加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者的病历与相关信息，提供方便快捷的服务：L有医院的相关文件和制度。2,转科转院前的准备一a.会诊；b.告知病人家属转诊、转科理由，可能在此过程中出现的危险取得同意；C.交接
3、班资料一交接班本一交接班记录（转科记录）。八、建立入院、出院健康教育及预约随访登记本：（C级）1.登记本。2.制度一健康教育；随访一预约。3.落实情况入院时的宣教单出院小结。（B级）随访的形式记录有据性，护理部的督导检查记录。（A级）护理部定期修改下发的相应制度及措施。九、建立保障患者合法权益工作记录：（C级）1.职责与制度一医院相关文件；2.医患、护患沟通书；3.相关学习记录。（B级）病历记录一沟通书每份病历都有医务处、护理部的督导检查登记。（A级）持续改进记录一一医教科、护理部的医疗质控反馈记录中关于此方面的整改措施。（一）相关制度（卫生部的医院的相关文件，病历的要求一相关谈话沟通记录病史
4、部分签字认可）（二）落实过程：具体的谈话、沟通、同意书的完成一一在病历中可查；（三）培训：a.有合法权益、知情同意告知方面的培训与学习记录（医院、科室）；b沟通技巧培训（医院、科室）；c各种知情同意手续：1.病历中有记录2.有关表格应归拢收集在一起以备查询。（四）改进记录（医院、科室的工作记录）（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的制度与措施（六）有保护患者隐私的相关措施，如，医院有患者医疗信息的电脑设置屏保，电梯间等公共场所张贴“请不要在公共场所谈论患者的病情”。十、实验性临床医疗工作记录。（有关制度、审查程序，未开展的记录）十一、投诉管理（一）有医院投诉管理办法（试行）（二）有首
5、诉负责制”一一医院相关文件（三）投诉管理制度一一相关文件（四）投诉处理流程一一医院相关文件（五）完善的投诉协调处置机制：1 .异常信息上报；2 .投诉发生后科室交谈、沟通；3 .请党办、行政办及时介入；4 .标本、医疗文件封存；5 .结论。（六）医疗纠纷的处理：L有医疗纠纷范围界定，处理制度与操作流程（医院相关文件）；2 .医疗人员有关医疗纠纷的发生，处理知识的学习及相应职责；3 .医院有法律顾问、律师；4 .医疗纠纷的案例教育一一质控反馈大会，相关医疗纠纷的处理通报；5 .科室相关纠纷的处理过程及学习、整改措施（各科室投诉病历记录）。（七）L公布投诉部门：党办、行政办地点、接待时间及联系方式
6、（在科室走廊张贴）；6 .科室有投诉档案一投诉登记、处理、结果；7 .有关投诉的整改措施。（八）患者及员工投诉渠道：.科主任、护士长，如不满意一.医院（党办、行政办，员工找相关负责院领导直至院长。对投诉的处理：包括整改措施，奖罚规定（劳务费、考核、晋升挂钩）。（九）对员工进行纠纷防范及处理的专门培训：1 .医院的培训包括法律的学习，法律顾问的上课、科室的学习；2 .典型案例的学习一一医院部分、科室部分（通报）；3 .效果评价一一纠纷差错减少、沟通水平提高、内容详尽。（十）保护患者隐私权的设施、措施：1 .科室没有病床间的隔帘（需解决）；2 .暴露部位检查时要给病人解释其意义，征得病人同意,尽量
7、避免暴露太多、太久，减少周围人数等等；3 .沟通在办公室，尽量减少无关人员在周围；4 .有督导检查总结的反馈改进措施（医院的、科室的）；5 .有成效：病人满意度调查十二、关于查对制度，患者身份识别：身份识别：1 .有医疗护理中确认患者身份的制度，方法和核对程序、强调核对时有患者或其它亲属陈述患者姓名；2 .至少同时使用两种身份识别方法：姓名、年龄、病历号、床号等；3 .医护人员学习，掌握制度及流程一一有记录；4,科室有制度执行督查、整改、效果记录；5 .医疗护理督查（医院）总结反馈记录，成效分析（年终总结）；6 .全科所有病人实行了“腕带”身份识别措施；职能部门的督导检查总结反馈，改进措施、护
8、理部的检查记录。十三、特殊情况下医务人员之间的有效沟通：（一）医嘱相关制度：1 .开具医嘱的相关制度与规范；2 .医务人员对有疑问、不确定内容的澄清过程一一找开医嘱者澄清；3 .职能部门的督查记录一质控检查、处方点评，奖惩措施；4 .处方合格率。（二）口头医嘱的相关制度与流程：1 .制度与流程一医院相关文件；2 .流程：医师下达的口头医嘱一执行者复述一两人核查后执行；3 .事后及时补记；4 .督导检查记录一质量检查过程记录；5 .持续改进记录。（三）“危急值”报告制度与处置流程：1 .制度与流程（医院已有）一一检查结果范围（危急值项目一一有更新项目）；2 .规范化接获一记录一报告一处理；3 .
9、医护人员知晓制度与流程一一培训考核记录；4 .职能部门的督查记录一一质控检查（每年至少一次）；十四、手卫生、院感控制（一）手卫生设施齐全：流水一清洁剂一擦手设施（一人一毛巾一干净、干燥即可）（上报院感复审办明确）一宣教图示。（二）手卫生的培训考核记录一要求全员掌握，正确率在90%以上（A为95%以上）（三）职能部门的督查记录，整改措施？一效果十五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）有防范患者跌倒、坠床的相关制度，多部门协作;（二）有跌倒、坠床风险评估一再评估（病情加重、用药如：镇静剂等的使用），在护理记录中有记录；（三）主动告知患者跌、坠风险及防范措施（如：卫生间偏远，湿滑有台阶，蹲
10、式排便，旁边无扶手，普通床位没有护栏，需要家属陪同上卫生间，行动不便、病情危重需家属用心陪护等）（四）医院设施（无走廊扶手，卫生间及地面无防滑）有改进；（五）对特殊病人有主动告知，警示标识（无）语言提醒、搀扶，增设床档等一需有相关记录（六）医护卫生员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序一有培训记录（人员内容）（七）高危患者入院时跌、坠床风险评估率290%以上（B）,A为100%（八）跌、坠意外事件报告制度，处置预案，工作流程（九）有培训考核，知晓率295%有记录可查（十）根据跌、坠事件有总结分析，完善措施，保障安全（科室跌倒病历记录）十六、防范与减少患者压疮发生（一）压疮风险评估与报告制度，
11、工作流程。（二）有压疮程序及护理规范（三）总结：高危患者风险评估率290%（C级）（四）职能部门有督查、整改分析（五）持续改进有成效，高危评估达到100%（A级）（六）有预防压疮的护理规范及措施（七）医护人员掌握一培训考核记录（八）职能部门督查改进措施（九）有成效一落实以上预防措施，没有非预期压疮发十七、妥善处理医疗安全（不良）事件（一）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（二）对员工的教育和培训一必须有记录（三）有报告途径：医生护士一科主任、护士长一医院相关部门（医教科、护理部）（四）每百张年报告210件（C级）、15件（B级）、20件（A级）（五）医务人员知晓率100%（六）对医疗安全（
12、不良）事件有分析，采取防范措施（七）有鼓励主动报告的激励机制（八）对不良事件呈报实行非惩罚制度（九）严格执行新医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定十八、患者参与医疗安全（一）有主动邀请病人及家属参与医疗安全活动的相关规定如：L对现病史记录的签字认可；2.有入院时的健康宣教；3.有创操作及诊治前的谈话记录；4.入院初、诊治期间、出院前谈话记录；5.治疗方案改变时的谈话，征求意见记录；6.特殊药物和治疗进行前的谈话记录；7.对多种方案选择的告知宣教等（激素、抗结核、杂症性肠病药物的选择等）；8.输血前谈话记录；9.胃肠镜常规检查及介入治疗前谈话记录（穿刺、腔镜）。（二）患者不了解的情况（有据可查、
13、沟通记录一在病历中反映）（三）职能部门的监管、改进（每次的医院质量检查情况汇总和反馈）（四）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询一一具体办法（提供药剂科电话、临床药学人员名单等）（五）职能部门有督查、整改记录（六）有成效一一医疗安全（不良）事件发生率下降（与往年同期统计数据对比）十九、医疗质量安全管理与持续改进（一）科室质量与安全管理组织L（I）有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（2）有科室质量与安全管理工作计划并实施（3）有科室质量与安全管理工作制度并落实（4）有科室质量与安全管理工作的各项工作记录2.（1）定期检查、召开会议，提出改进措施（2）对科室质量安全指标进行资料收集和分析（病历
14、质量，急危重病人输血，抗菌药物、特殊药物、有创操作、胃镜室）（3）运用质量管理方法与工具进行汇总分析、持续质量改进。（二）医疗质量管理与持续改进1. （1）有医疗质量关键环节管理标准与措施（2）重点部门（内镜室）的管理标准与措施（技术准入、院感防护措施、仪器的保养和正常使用）（3）主管职能部门的监管（医教科、护理部、院感科）2. （1）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实：学习考核记录1 2）主管部门的监管职责履行情况：定期的检查记录、分析、反馈及改进措施记录2 3）持续改进有成效：存在的问题的改进记录、有关数字统计、对比3 .执行医疗质量管理制度、重点是核心制度：（1）落实各项医
15、疗质量管理制度：有核心制度16个;（2）医院及科室的培训（学习、考核记录）（3）有主管职能部门监管（医教科、护理部、院感科等）（4）有院科两级的督导检查（记录）整改措施（文字记录）（5）有持续改进记录（每次的整改记录）有成效（整改后取得的效果有总结）4 .有临床技术操作规范和临床诊疗指南（1）有临床技术操作规范（三基考核及训练）临床诊疗指南（需收集齐全）（2）有规范和指南的培训记录（3）对规范和指南的执行情况有督导检查记录（历次质控记录一有相关内容的记录）（4）对指南和规范的补充和完善。5 .三基培训与考核（坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”）（1）有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（医疗护理腔镜操作、洗消、护理监护（呼吸，心电等）（2）科室有专人负责（科主任、护士长）（3）有不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划（医疗护理腔镜操作、洗消、护理、监护（呼吸，心电等）（C级标准）（4）落实了培训及考核计划（试卷、登记
