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1、老年期精神障碍病人的主要症状随着年龄的增加，老年人群的痴呆、抑郁和澹妄发病率也逐渐增加。然而,由于这些障碍本身的复杂性和多面性，经常不能被识别，严重影响了老年人的生活质量、增加了其患病率和死亡率。老年人的增多将促使护士在更多机构里为其提供护理服务，如果护士能够掌握这些精神障碍的主要表现，及时地识别痴呆、抑郁和澹妄，将会提高这些老年人的预后。(一)老年期痴呆老年期痴呆的发病随着年龄的增长呈增高趋势。以老年性痴呆，即阿尔茨海默病(AlzheimerDementia,AD)最多见，约占痴呆病人的65%；其次为脑血管病所致的血管性痴呆(VascularDementia,VD),约占痴呆病人的20%25
2、%;此外还有混合性痴呆及其他原因所致的痴呆。我国张明园等调查上海某城区5055名老人，发现65岁以上老年人痴呆的患病率为4.69%。在欧美国家，60岁以上痴呆的患病率为10%,80岁以上为20%30%.痴呆的致死率也很高，在西方国家，AD是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。1.老年性痴呆的临床特点老年性痴呆，又称阿尔茨海默病(AlZheimerDementia,AD),首先由德国的神经病学家兼神经病理学家AIZheimer描述(1907年)而得名。它是-种慢性的大脑退行性变性疾病，指发生在老年期和老年前期的大脑皮质获得性高级功能的全面损害，如不同程度的记忆力、抽象思维、定向
3、力、语言表达能力、性格、情感反应控制及社会交往力的障碍，但无意识障碍。老年性痴呆通常起病缓慢,可在老年前期，但老年期的发病率更高。最初表现一般不很明显，以后病情逐渐加重，分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，最后死于肺炎或尿路感染等。AD的病因至今不明，与其发病有关的因素有：遗传、慢性病毒感染、免疫功能障碍、铝中毒等。其病理特征主要包括老年斑、神经元纤维缠结、细胞外淀粉样蛋白沉积、神经元丧失、淀粉样血管病、颗粒空泡变性等。(1)临床表现1)认知障碍：是AD的特征性表现，主要表现为病人的记忆、学习新知识、熟练运用及社交能力下降。记忆障碍：老年性痴呆的记忆障碍出现于早期，常常是病人家
4、属或同事发现的第一个智能障碍，尤其是近记忆障碍或遗忘。表现为丢三落四，经历过的事很快就忘了，忘记物品放在何处，同一问题反复提问，还有虚构现象。视空间技能障碍：部分老年性痴呆早期即有视空间技能损害。不能准确地判断物品的位置；至中期，甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。在简单的图画测试上，病人不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下左右，如衣服裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。语言障碍：语言障碍是大脑高级功能障碍的一个敏感指标，在自发言语中，明显的找词困难是首先表现的语言障碍。由于口语中缺乏实质词而成
5、为不能表达意思的空话；或在找词困难时，用过多的解释来表达说不出的词而成赘述。首先是少用名词的命名能力受损，随后对常用物品名称和亲属的名字也出现命名不能，与命名不能的同时出现错语。书写困难：书写困难常在老年性痴呆的早期出现。因书写困难而致写出的内容词不达意，随病情发展出现大量错写（笔画似汉字，但笔画错误，甚至是不存在的新字）。至病程中后期，病人甚至不认识自己的名字，也写不出自己的名字。失用和失认：检查老年性痴呆病人的失用和失认是很困难的，难以将其失用和失认与由于失语、视空间技能障碍和遗忘所造成的无能区别开。约1/3的病人有视失认。面容认知不能者，不认识亲人和熟悉朋友的面貌。自我认知受损可产生镜子
6、征，病人坐在镜子前与镜中自己的影像说话，甚至问自己的影像“你是谁”。失用常见于中期，即在记忆和语言障碍已明显出现之后和运动不能明显之前。病人表现为已熟悉掌握的技能丧失，如原来会骑车、游泳的不会了，严重者不会使用任何工具，甚至不会执筷或用勺吃饭。计算障碍：如购物不会算帐或算错了帐。计算障碍可能是由于视空间障碍（不能正确列算式）；或因失语，不理解算术作业要求；也可能是原发性计算不能。判断力差，注意力分散：老年性痴呆病人均可在早期出现判断力差、概括能力丧失、注意力分散、失认和意志不集中。其他：早期可出现幻觉，有学者认为半数以上的痴呆病人具有各种妄想。痴呆进一步发展，幻觉妄想消失。2）情感障碍：早期病
7、人对自己认知功能的减退有一定的自知力，而出现焦虑、沮丧和苦恼，常出现消极意念。后期呈现情感淡漠、情感幼稚，或童样欣快，情绪易激惹等。3）运动及行为障碍：早期老年性痴呆病人的运动常表现正常，至中期则表现为过度的活动不安。如无目的地在室内来回走动，或半夜起床，到处乱摸，开门、关门、搬东西等。随之本能活动丧失，大小便失禁（小便不易控制可能出现早些），生活不能自理。病人肌张力增高并非少见，大多可表现锥体外系体征：如出现累及上、下肢及颈部的肌强直，运动减少，震颤，异常的屈曲姿势。至疾病晚期，逐渐出现锥体系统症状与体征和锥体外系症状与体征，或原已有锥体外系体征加重，最后呈现强直性或屈曲性四肢瘫痪。智能全面
8、衰退，对外界刺激无任何意识反应，表现为不动性缄默。多死于肺炎、泌尿系或褥疮感染和衰竭。（2）临床分期根据病情演变，大致可将AD分为4期：1）前驱期：该期常无明显症状表现，可出现不安、抑郁、偏执、情绪化等。2）第一期（早期）：该期以记忆力减退为突出表现，尤其是近事记忆能力减退，不能学习和保留新信息，反复询问同一件事，责怪他人移动自己的东西使自己找不到，但诉说记忆力减退并为此不安的病人极少见；语言能力下降，讲话时找不出合适的词汇表达自己的思维；情绪不稳；日常生活能力也逐步减退，如易于迷路。此期病人的判断能力基本正常，尚未累及运动系统，保持基本的生活自理能力，一般不需特别照顾。3）第二期（中期）：大
9、脑皮质的功能全面受损，完全不能学习和回忆新信息，远事记忆能力受损但未完全丧失；注意力不集中；有明显的定向力障碍；不能进行简单的计算，极简单的工作也无法完成。日常生活中的梳洗、进食、穿衣和大小便等活动也不能完成；出现失语、失用、失认和失写；常无目的地外出，出现幻觉或妄想；有人格改变和行为紊乱，如精神恍惚、不能合作或出现攻击行为。此时，病人不能独立生活，需要特别照顾。4)第三期(晚期)：此期为病情的终末期，病人生活完全不能自理，大小便失去控制，卧床不起，智能完全崩溃。此期病人可能因为不会吞咽，造成营养不良和体重下降。最终，病人常因感染及多器官功能衰竭而死亡。AD的病程呈进行性发展，多数在发现症状后
10、58年内死亡，几乎无自愈的病例。2 .血管性痴呆的临床特点血管性痴呆(VascularDementia,VD)是指由脑血管病引起的有痴呆表现的临床综合征。过去多称为脑动脉硬化性痴呆(arterioscleroticdementia)、或多发梗塞性痴呆(multi-infarcldementia,MlD)O发病年龄为5070岁，男性略多于女性。VD是老年期痴呆的第二位原因。根据神经影像学和脑尸体解剖研究结果，VD的病理形态学改变可分为以下几种类型：多发性梗死型痴呆；局部(关键部位)梗死型痴呆；小血管梗死型痴呆；其他类型血管性痴呆。有10%15%的血管性痴呆者合并有阿尔茨海默病的病理改变。VD的危
11、险因素包括高血压、冠心病、中风和糖尿病。由于中风是VD的主要因素，因此认为中风的危险因素也会增加血管性痴呆的危险。VD的发病常常比较突然。有一过性脑缺血或中风，之后临床过程可以保持稳定、缓和或进展，常常表现为波动性或阶梯样加重。有的病人仅有过一次中风就可以在几个月内进展为痴呆。血管性痴呆的认知功能的下降也可以是隐袭的，没有明显的中风的临床证据。血管性痴呆的临床过程可以和阿尔茨海默病很相似。病人的智能障碍可呈“斑片状”，即只累及部分认知功能，如命名、计算等。情感症状也较常见，少数缓慢起病的病人，可先出现情绪改变，然后才表现为记忆和智能减退。大多数病人能意识到自己的智能减退，对疾病有自知力，因此产
12、生焦虑和抑郁情绪。严重痴呆病人则可出现情绪不稳、情感失控、情感爆发。部分病人可在疾病的晚期出现人格改变。VD的存活期略高于AD,一般于起病56年内，因缺血性心脏病、严重心血管意外、肾功能衰竭、败血症而死亡。3 .老年人痴呆、抑郁与澹妄临床表现的区别见表2。特点痴呆抑郁诡妄/急性紊乱发作慢性，常在不知不觉中发生，取决于病因常突然发生，与生活改变一致急性或亚急性，取决于病因，常发生于黄昏时过程长，无每日变化，症状逐步进展，一段时间内相对稳定症状每日波动，呈典型的晨重夜轻；随情境波动，但无急性紊乱短暂，症状每日波动，夜间病情恶化、不入睡进展缓慢但连贯有变化性，由快至慢但不连贯迅速持续时间数月至数年最
13、少2周，但可能是数月至数年几小时至1个月意识清楚清楚下降警觉性基本正常正常有波动，呈昏睡或高度警觉注意力基本正常轻微损伤，注意力易分散损伤，有波动定向力可能有损伤选择性迷失方向随病情波动，基本有损伤记忆力近期和远期记忆损伤选择性损伤，形成记忆“小岛”近期和即刻记忆损伤思维提取困难，思维枯竭，无法决策，找词困难完整但感觉无望、无助或自我贬低紊乱，歪曲，片断，忽慢忽快不协调感知一般无错误感知完整，只有严重病例会出现妄想和幻觉歪曲，出现幻觉、妄想，无法区分现实和错误感知表2老年人痴呆与抑郁、澹妄临床表现的区别4 .痴呆的诊断和评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版（DSM-IV）中痴呆的
14、诊断标准为:发生多方面认知缺陷，表现为记忆损害和至少下列表现之一:失语（语言障碍）、失用（虽然运动功能没有问题，但不能执行动作）、失认（虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体）、执行管理功能的障碍（即：计划、组织、安排次序、抽象能力）；上述认知缺损导致明显的社会和职业功能损害；认知缺损不是发生于澹妄期，而且不能用抑郁来解释。此外，还可用简易智能状态检查（MMSE）（附录11）、长谷川简易智能量表（HDS）测定病人智力障碍的程度，应用HaChinSki缺血量表鉴别痴呆的类型，用日常生活能力量表（ADL）全面评估病人的生活自理能力等。在VD的诊断中，第一步是痴呆的诊断，第二步是确定它的血管性病
15、因。5 .痴呆的治疗和预防（1） 治疗AD的药物主要有：1）增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M-胆碱受体激动剂。目前美国FDA批准上市的治疗AD的药物如他克林（TaCrine）、DonePezi、安理申等均为胆碱酯酶抑制剂。2）作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断B-淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，可达到防治AD的目的。3）其它：改善脑代谢药：如银杏叶提取物可改善神经元代谢，对神经递质有阳性影响，脑复康等；钙离子拮抗剂：如尼莫地平等；性激素的应用，支持者认为老年妇女停经后，用雌激素替补疗法，对老年妇女痴呆有一定的预防作用；铝螯合剂，非笛体类（NSAIDS）抗炎药等。（2） VD的防治措施包括控制高血压、降低高血脂、控制糖尿病、抗血小板聚集药物、抗凝药物、血管扩张剂、康复治疗、银杏叶制剂、胆碱酯酶抑制剂、促智药物、戒烟、控制体重和增加锻炼等。（3） 抗精神障碍药，对痴呆病人的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维及行为障碍等有一定的效果。（4） 伴失眠、焦虑、抑郁的痴呆病人，可选用抗焦虑药。（二）老年期抑郁老年期（或老年）抑郁泛指发生于老年期（60岁）这一特定人群的抑郁症。广义的老年抑郁包括原发性（含年轻或成年期发病
