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1、耳鼻咽喉科嗓音功能评价法一、喉动态镜检查喉动态镜是利用频闪光源照射来观察声带振动特征的检查仪器。StanIPer首先发明了机械式喉动态镜。KalIer利用电子闪光管原理研制了电子喉动态镜。钟子良在国内首次应用电子喉动态镜。近年喉动态镜有很大发展，将其与支撑喉镜、手术显微镜连接，在进行喉显微外科手术时能同步观察声带振动状况，更有利于提高手术效果；将喉动态镜与摄像系统及电子计算机连接，可在检查的同时将声带振动情况摄像、显示并存储、打印。（一）检查原理正常发声时声带振动非常迅速，为100250次s,而人的视觉只能辨别每秒不超过16次的振动，故用肉眼无法观察高速的声带振动，因此，必须借助于某种方法使声
2、带这种快速振动相对减慢。喉动态镜即是利用快速闪烁的光源照射使声带形成一种似乎静止或缓慢活动的光学幻影，当光源闪烁频率与声带振动频率同步时，声带则好像不运动（静相）;当闪光频率与声带振动频率有差别时，则可看到声带似乎缓慢振动（动相），所见到的振动频率是声带实际振动频率与闪光频率之差。喉动态镜由频闪光源系统、接触麦克风、脚踏开关、喉内镜、摄像系统及显示器等构成。工作时声带振动频率通过接触麦克风、声频放大器传至差频产生器，由差频产生器根据声带振动频率调节频闪光源的频率（脚踏开关亦可调节频闪光源的频率），频闪光源通过硬管或软管喉镜照射在声带上，使肉眼观察到的声带振动速度相对变慢或静止。（二）检查方法检
3、查前用1%丁卡因液行咽部黏膜表面麻醉。检查时受试者取坐位，将接触麦克风固定于颈前喉体部，头稍后仰，张口伸舌，检查者一手用纱布包裹舌前部向外轻轻牵拉，另一手将喉镜伸入口咽，嘱受试者发“i”音，脚踏开关控制闪光频率，观察不同音调（高音、低音）、音强（强音、弱音）、声区（真声、假声）的声带振动情况（静相或动相）。（三）观察内容L基频声带振动固有频率可白喉动态镜仪器上显示出。基频与年龄、性别有关，声带病理情况下基频可下降或升高。2,声带振动对称性观察两侧声带振动是否同步。正常情况下双侧声带应呈对称性振动，当一侧声带病变时可与对侧声带振动不同步，表现为患侧振动慢或不振动。3.声带振动周期性观察声带振动是
4、否规则。正常声带振动周期规则，声带病变时可出现非周期性振动，显示声带振动不规则，或部分振动、部分停止振动。4.声带振动幅度观察声带振动幅度大小，双侧是否相同。正常声带振幅有一标准范围，左右相等。当声带张力下降时，可出现振幅增大，甚至呈帆状起伏,而声带张力上升时振幅可变小。5,声带黏膜波观察黏膜波大小、有无及形态。黏膜波反映了声带表层组织结构功能状态。声带黏膜病变时黏膜波可减弱，声带黏膜与深层组织粘连、声带手术损伤深层、声带闭合不全或张力下降等均可致黏膜波减弱甚至消失。6,声门闭合形态观察发声时声门是完全闭合、部分闭合还是完全不闭合。正常发声时，声门可完全闭合或部分闭合;发弱声或假声时，声门闭合
5、程度降低；声带麻痹、沟状声带、声带小结、息肉、囊肿及肿瘤等可导致声门闭合不全。（四）临床应用L初步鉴别声带病变性质一般认为，良性声带病变多限于黏膜层，故声带振动多正常。黏膜波可表现为正常、减弱或增大。声带恶性病变可由黏膜向深层浸润，黏膜波消失,声带振动减弱或消失。声带麻痹时其张力下降，弹性减弱，声带振动不规则、振幅增大呈帆状起伏或振动消失，黏膜波减弱或消失。2 .判断声带麻痹类型和程度完全性麻痹时，患侧声带振动及黏膜波均消失。部分麻痹时，患侧声带仍有振动，但振动不对称、不规则，振幅增大，黏膜波减弱。3 .区别器质性与功能性发声障碍器质性声带病变可出现患侧声带振动及黏膜波异常，而功能性病变声带振
6、动及黏膜波均正常。4 .评估声带病变预后如黏膜波从有到无，则反映黏膜表层病变逐渐加重或向深层侵犯。如声带振动出现异常，则表明深层开始病变，振动逐渐减弱或消失提示深层病变加重。如黏膜波或振动从无到有，则表示声带病变开始恢复。二、电声门图检查电声门图（EGG）是一种通过监测声带振动时声阻抗变化，而将声门开放关闭运动描记为声门波图形的非侵入性检测技术，通过观察分析声门图形特征来间接判断声带的振动特点及变化规律。（一）检查原理电声门图检查是将两个金属电极置于颈部甲状软骨两侧表面皮肤上，电极连接声频发生器、放大器及测量仪，测试时在电极之间施加一高频恒压信号（电压或电流），然后测量受声带振动调制的电极间阻
7、抗（或导纳）的变化。这种阻抗的变化反映了声门横向接触面积，双声带接触面积越大,阻抗越小；反之，阻抗越大。声门开放时阻抗增加，描记曲线上升，声门关闭时阻抗减小，描记曲线下降，由此而记录反映声门不断开放关闭振动过程的声门图波形。因声门图输出信号在声带接触时产生，故电声门图主要反映了声门闭合情况。电声门图观察指标包括振幅大小；波形特征；速度商（SQ）：SQ二开放期/闭合期；开放期（OQ）：OQ=开放相/振动周期。（二）正常电声门图特征正常电声门图波形呈现随时间而变化的有规律的弧形光滑曲线，每一振动周期声门波可分为：关闭相：显示声门自开始闭合至完全闭合的时间；完全闭合相：表示声门完全闭合的时间，又称平
8、台期；开放相：为声门自开始开放到完全开放的时间。正常声门图显示关闭与开放周期有一定规律性，开放相一般比闭合相长；关闭相上升边坡度大，开放相下降边坡度小，有一定弧度，表明声门闭合速度大于开放速度；关闭相坡峰平台期较长，表明声带接触面积大，耗气量小，发声效率高。声门图波形能反映声带解剖结构及生理功能随年龄而变化的特征：成年人声门波曲线光滑，闭合相上升边较开放相下降边陡峭；老年人声门图曲线不光滑，振幅降低，上升及下降边均变缓，表明声门闭合及开放速度均下降；儿童声门闭合速度小于开放速度，闭合相较开放相长。声门图可反映声区的变化：在低的吱嘎声时声带松弛,关闭相较快，开放相减慢，波形失去规则，声门波可呈双
9、相，周期不规则，幅度大小不均，完全关闭相延长；胸声时完全关闭相较长，波形较圆滑；假声时完全关闭相缩短，没有一个平坦期或平坦期很短，开放相与闭合相接近，波形变尖，表明声门闭合程度降低；气息音（耳语）时，声带不能完全接触，振动减弱，波峰低矮。（三）异常电声门图特征声带器质性病变时声带张力、声门开闭速度、声带接触面积和时间、声门开放大小等变化均可在声门图上反映出来。声带充血肥厚时组织体积增大，则可表现闭合相延长，开放相缩短。当声带病变（如声带结节、息肉、水肿、肿瘤等）导致声门闭合障碍时，声门图可出现关闭相延长。声带结节时声门图SQ值可降低。声带带蒂息肉表现声门图开放相切迹；广基息肉主要变化为开放相陡
10、峭；声带下缘息肉出现关闭相切迹。痉挛性发音障碍可出现声门图波形改变及周期不规则。声带麻痹时声门不能有效关闭，声门波呈锐角形，SQ值减小，发强声时OQ值比弱声大。三、噪音的声学测试嗓音声学测试技术采用物理声学检测手段收集、处理嗓音信号，获取有关声学特征并进行声学分析，为嗓音质量提供定量依据，以客观评价嗓音功能。（一）测试仪器L语图仪由录音装置、外差式频率分析装置及显示装置三部分构成，显示的语图为时间、频率、强度的三维图形,横轴代表时间，纵轴代表频率，声强以灰度表示。2 .声谱仪仪器组成基本同语图仪，显示的声谱图为在某一时间断面上的频率、强度二维图形。声谱仪可自动进行快速的数模（A/D）转换和快速
11、傅里叶变换，使图形数据化并显示。3 .电子计算机声学测试系统硬件部分包括电子计算机、声卡、音箱、话筒、前置放大器及打印系统，计算机内设有声学分析软件程序，工作时嗓音信号输入话筒，经前置放大器信号放大，A/D转换显示声波图形，信号采样进行软件分析，获取声学数据、语图，进行嗓音质量评估。（二）测试方法最常采用的方法是检测口腔输出的嗓音信号，测试在隔音条件下（环境噪声45dB以下）进行，受试者距麦克风5IOcm,发元音（a或i）,持续35s,声音信号经话筒输入声学测试仪器，再经A/D转换实时显示声波图形。选取中间平稳段声样进行声学分析，获取有关声学数据，并对嗓音质量作客观评价。口腔声音信号易受喉部以
12、上共鸣及吐字结构的影响，故可应用颈前接触麦克风拾取发声时声带振动信号，获得直接声门声学信号，减少声门上结构对声音信号的影响。测试时受试者将接触麦克风戴于颈部，同上发持续元音，声带振动信号经颈前软组织传至接触麦克风，然后输入测试仪器内处理分析。（三）观察指标L声学参数包括：基频（F0）。为声带振动的最低固有频率，表示声带每秒钟振动的次数，以Hz为单位。基频标准偏差（SF0）。为一个基频偏差量的测定值。基频微扰。用来描述相邻周期之间声波的微小变化，又称音调扰动。振幅微扰。用来描述相邻周期之间声波幅度的微小变化。谐噪比（HN）o反映嗓音信号中谐音与噪音成分的比例。声门噪声能量（NNE）o因声门非完全
13、闭合、气流泄漏所产生的噪声能量。2.语图主要观察指标有：基频（F0）。为声带振动的最低固有频率，既第一谐波频率，声图中可借谐波波纹宽度进行估算。谐波。为正常声音信号中有一定规律、波形及频率的声波曲线，包括基频及与基频成整倍数频率的正弦波。元音共振峰。特殊元音频谱中由共振而形成的一些声能较集中、幅值较大的谐波成分。一般有三个共振峰。噪声成分。系由很多紊乱、断续、不协调的基音和它们的谐音形成的声音信号，在声图上显示为点状图形特征。（四）临床应用嗓音声学参数检测技术可客观、定量反映嗓音质量，评价喉部功能状态。1 .区别正常与病态嗓音正常嗓音各声学参数值在正常范围内，语图谐波呈正弦、均匀、规律的波纹状
14、，图形整齐、清晰，共振峰处声能较强，峰带明显而清楚，集中于和处,噪音成分极少。嘶哑嗓音可表现各项声学参数值不同程度升高或下降，语图显示谐波不规则、断裂甚至缺失，共振峰不同程度破坏或消失，噪声成分增加等。音调异常嗓音则可出现基频异常（或高或低）。2 .判断嗓音损害程度嗓音声学特征可客观反映嗓音嘶哑的程度。轻度嘶哑各声学参数值略高于正常0.5l倍，语图中、高频区谐波及2、3共振峰不规则或断裂，波纹问混有噪声成分。中度嘶哑声学参数值高于正常12倍，语图表现中、高频区谐波及共振峰损害程度加重，低频区谐波及1共振峰亦出现不规则、断裂及噪声成分。重度嘶哑声学参数值增高24倍，语图中、高频区谐波及共振峰基本
15、消失，代之以噪声成分，低频区仅残存少量不规则、断裂的谐波。3 .初步推测喉病性质良性声带病变各声学参数值略高于正常05L5倍，语图表现轻、中度损害声带麻痹或恶性喉疾病则各声学参数值可高于正常24.5倍，语图多为重度损害。4 .发现早期嗓音疾病嗓音声学检测可发现早期嗓音疾病的声学参数Shimmer、SDFO及NNE略高于正常，语图表现中、高频区谐波稍不规则，偶有断裂，并有少量增生的噪声成分。5 .鉴别功能性及器质性喉病器质性喉病嗓音声学特征为声学参数值升高或下降，语图表现谐波不规则，断裂甚至消失，共振峰声能减弱或消失，噪声成分增多等。功能性发声障碍嗓音也可出现病理性嗓音的声学特征，但多数功能性发
16、声障碍者在一次元音信号中可搜寻到正常声学特征，此时声学参数及声谱图特征均显示正常。6 .评价疗效及预后嗓音声学检测可客观评价治疗效果，如治疗后声学参数及语图改善，表明治疗有效，病情好转。如治疗后各参数值及语图完全恢复正常，表明痊愈。治疗后声学特征无明显改善，表明治疗效果不佳；治疗后声学参数及语图损害更明显，则表明病情加重。四、喉空气动力学测试发声时呼吸活动提供声音产生及维持的气流动力，因此,测试机体发声时气流动力学改变，并进行有关参数分析，可为喉功能评价提供定量的客观依据。（一）原理及方法1 .气流率及口腔内压力测试气流率指发声时单位时间内通过声门的气流量，通常用ml/s表示。简单的气流率测试方法是应用呼吸速度描记器或恒温热线气流计进行，测试时受试者发持续元音（a或i）,气流信号经圆筒形
