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1、耳鼻咽喉科扁桃体炎治疗常规一、急性扁桃体炎急性扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症性疾病。发病率高，属常见及多发病，儿童与青少年多发，常继发于上呼吸道的感染，季节交替、气温变化较大时容易发病,多伴有咽部黏膜及淋巴组织的急性炎症。【病因】L病原体乙型溶血性链球菌是主要的致病菌，非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌等也可引起发病；此外病毒，如腺病毒、鼻病毒或麻疹病毒也是常见的病原体;也可以是细菌与病毒的混合感染。急性扁桃体炎病原体可通过飞沫或直接接触传染，多为散发。2 .解剖因素腭扁桃体的黏膜上皮向扁桃体实质陷入形成深浅不一的小隐窝。正常情况下，病原体可滞留于扁桃体隐窝，当机体抵抗力下
2、降时，病原体可大量繁殖，并作用于黏膜上皮，甚至波及扁桃体实质而引发疾病。与腭扁桃体相邻的解剖学结构如鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉，也易于形成急性炎症性疾病而波及急性扁桃体炎。3 .诱因气温的大幅度变化、有害气体的刺激、劳累、着凉、烟酒过度、机体的抵抗力、全身的状况不佳等均在发病中起到一定的作用。【病理】病理学将急性扁桃体炎分为三型，各自的病理学改变分述如下：L急性卡他性扁桃体炎该型多由病毒感染引起，炎症多局限于黏膜表面，病变轻。扁桃体黏膜表面充血，无明显的渗出物，而扁桃体的实质多无明显的炎症波及。2 .急性滤泡性扁桃体炎该型炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起扁桃体的充血、肿胀，甚至化脓性炎症。在隐窝
3、口之间的黏膜下，可见有黄白色斑点形成。3 .急性隐窝性扁桃体炎病变的中心集中于隐窝，隐窝内有渗出物形成，其中包括脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等经隐窝口排出，可在扁桃体表面形成假膜，假膜可拭去，扁桃体本身因局部的炎症表现为充血、肿大。后两者为急性化脓性炎症，随着炎症进一步播散，如侵及扁桃体周围间隙，可在此间隙形成扁桃体周围脓肿。【临床表现】临床多将急性扁桃体炎分为急性卡他性扁桃体炎与急性化脓性扁桃体炎，其中后者包括了病理分型的后两型。急性扁桃体炎的临床表现相似，但在病情程度有较明显的差异,前者轻，后者重，与病理改变相一致。L症状包括局部症状与全身症状：局部症状以咽痛为主,多为剧烈的咽痛，吞咽
4、时加强，影响进食，甚至影响口腔分泌物的吞咽，肿大的扁桃体可影响呼吸，儿童可出现睡眠打鼾或原有鼾声加重等气道不畅的相应症状，可伴有颌下区淋巴结肿大。全身症状轻重不一，急性化脓性扁桃体的全身症状重，急性卡他性扁桃体炎的全身症状轻。儿童及老人的全身症状较成年人的症状重，可表现为畏寒、高热、头痛、食欲缺乏、乏力，小儿患者可因发热引起高热惊厥等症状，老年人局部炎症可诱发气管、支气管，甚至肺部的炎症性疾病，出现咳嗽、咳痰等症状。4 .体征多因发热，患者呈急性病容，体温升高，出现相应的体征，咽部检查可见咽部的黏膜呈急性充血状态，和（或）合并黏膜的水肿，扁桃体可有不同程度的充血肿大，化脓性扁桃体炎，在其表面可
5、形成脓点、假膜，但假膜不超过扁桃体的表面，可拭去。双侧颈部III区淋巴结，尤其颌下淋巴结肿大并有触痛，个别病例因炎症波及扁桃体周围间隙，出现张口受限，前腭弓或后腭弓黏膜充血、肿胀等体征，可出现颈部的触痛、颈部活动受限等颈深部间隙感染的体征。5 .辅助检查血细胞分析多可见白细胞增多、中性粒细胞升高，咽拭子涂片和药敏检查，多为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌感染，青霉素、头抱类抗生素为敏感药物。【诊断及鉴别诊断】依据典型的临床表现、体征和基本实验室检查，一般容易诊断，但需与咽白喉、猩红热、樊尚咽峡炎，及某些血液系统疾病引起的咽峡炎等疾病相鉴别。L咽白喉从流行病学角度而言，白喉在临床已罕见，多见于小儿患
6、者，临床表现咽痛较轻，咽白喉时扁桃体表面的假膜常超出扁桃体的范围，达前、后腭弓，甚至软腭等，假膜不易拭出，强行剥除深层组织易出血。颈部淋巴结明显肿大，全身中毒症状明显。咽部分泌物涂片提示白喉杆菌，而化验室检查、白细胞多无明显变化。2 .猩红热多为流行性发作，发病急、发热、咽痛及全身弥漫性红疹为其主要的临床特征。咽部检查扁桃体表面有假膜，假膜深层一般无出血，咽部黏膜可见有小的红点，可见杨梅舌或草莓舌，全身症状重，可出现全身淋巴结肿大及风湿相关其他系统的疾病，化验室检查咽拭子检查提示为A组B型溶血性链球菌感染。3 .樊尚咽峡炎多为单侧发病，一侧扁桃体表面有假膜形成，可有溃疡形成，可伴有患侧颈部淋巴
7、结的肿大，全身症状轻，咽拭子涂片可见有梭形杆菌及樊尚螺旋菌。4 .单核细胞增多症性咽峡炎为EB病毒感染所致，多见于儿童，起病急，全身症状重，可有高热、头痛、皮疹、肝脾大，淋巴结肿大、血细胞分析可见异常淋巴细胞，单核细胞的增多，EPStein-Barr病毒血清抗体多呈阳性。5 .粒细胞缺乏症咽痛的程度轻重不一，局部可见有坏死性溃疡，被覆棕褐色的假膜，颈部及全身淋巴结多无肿大,但全身中毒症状重，咽拭子检查多为正常菌群，但血细胞分析可见白细胞显著减少，粒细胞明显减少或消失。6,白血病性咽峡炎局部体征无特异性，全身淋巴结肿大,急性期体温升高，可有全身的出血倾向，血细胞分析及骨髓穿刺提示白细胞的增多，以
8、原始细胞及幼稚白细胞为主。【并发症】1 .局部并发症如炎症未得到良好的控制，波及邻近组织,可出现相应的感染性疾病，如扁桃体周围炎、进而形成扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿。个别病例如糖尿病患者、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂患者等特殊情况，炎症进一步扩散可形成颈深部间隙的感染，颈部多间隙脓肿等重症感染性疾病。也是近年临床发病的新变化，另外也可并发急性中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎、颈部急性淋巴结炎等。2 .全身并发症急性扁桃体的反复发作，是链球菌侵入机体的门户，m型变态反应可能是链球菌感染引起急性扁桃体炎，进而影响全身多系统发病机制。【治疗】L抗生素治疗是治疗最重要的环节，对无青霉素过敏史患者，青霉素仍为首
9、选抗生素，同时进行细菌培养加药敏，根据病情的变化及药敏试验调整抗生素的使用，一般如治疗3d后，症状缓解差，应分析原因，调整治疗方案。3 .局部治疗可使用替硝嗖漱口液、氯已定等多种漱口液漱口，保持口腔卫生，儿童不能配合的情况下，可采用清水漱口，保持口腔清洁。4 .一般治疗5 .严密观察引流。6 .对症治疗【预防】休息，鼓励进食，保证入量，据病情严重的程度可予以适当补液治疗。有无并发症出现，有无扁周脓肿形成，如脓肿形成，上述治疗的同时需行脓肿的及时如疼痛剧烈，可使用解热镇痛药物来缓解症状。可针对病因采取相应的预防措施。二、慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎是急性扁桃体炎反复发作，多次急性炎症逐渐形成的腭扁桃
10、体的慢性炎症改变，或者扁桃体隐窝内聚集的细菌、病毒及炎性渗出物反复刺激形成的扁桃体慢性炎症性疾病。【病因】发病机制不清楚，但多次反复扁桃体炎的急性炎症在慢性扁桃体炎的发病中具有重要的作用。常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌等，以及其他病原体，通过多种机制引起扁桃体的炎症性改变，影响扁桃体隐窝的引流，同时促使扁桃体组织慢性炎症改变的形成。【病理】L增生型多见于儿童，由于反复的炎症刺激，扁桃体组织增生，包括淋巴组织及结缔组织的增生，淋巴结生发中心扩大，吞噬功能活跃，扁桃体组织整体肥大，隐窝可有分泌物聚积。2 .纤维型多见于成人，扁桃体淋巴组织和滤泡变性萎缩,间质内纤维瘢痕组织增生，整个扁桃体小而硬
11、，可与腭舌弓、腭咽弓有粘连。3 .隐窝型扁桃体隐窝内大量脱落上皮细胞、细菌、渗出物聚集形成“栓子”，阻塞隐窝口，隐窝口引流不畅，明显扩大，成为病原体聚集的部位。【临床表现】L症状反复多次急性扁桃体炎发作病史，是慢性扁桃体炎最主要的临床表现。其次的症状则多表现为咽干、咽痛，多为隐痛，咽痒、异物感、口臭、咽反射敏感性增强等慢性咽炎的症状。对于增生型的慢性扁桃体炎患者，因扁桃体肥大出现打鼾、吞咽及呼吸不畅、言语含糊等症状。也可有一定的全身症状，如乏力、低热等，尤其在出现或合并有风湿性疾病的患者，可有较明显的全身症状。4 .体征扁桃体的体积大小不一，黏膜呈慢性充血状态,隐窝可有白色干酪样点状物排出，随
12、病情的发展，扁桃体与前后弓可有一定的粘连及瘢痕形成，尤其有扁桃体周围炎与扁桃体周围脓肿病史，更易形成局部的粘连，可伴有上颈部III区淋巴结肿大。【诊断】反复急性扁桃体炎发作病史是最为重要的诊断依据。另外，局部体征扁桃体隐窝反复栓子形成，局部粘连、扁桃体的黏膜慢性充血，表现为凸凹不平、瘢痕等均提示慢性扁桃体炎，而单纯扁桃体的肥大不能作为诊断依据。【并发症】链球菌是引起急性扁桃体炎最为常见的致病菌，慢性扁桃体炎反复急性发作是链球菌侵入机体的“门户”，通过多种可能途径或机制引起全身其他系统的风湿性疾病，如风湿性心脏病、关节炎、肾脏疾病等。另外，也有学者认为某些疾病如过敏性紫瘢、银屑病等也与慢性扁桃体
13、炎存在有一定的关联性。但如何由局部病灶引发全身多系统疾病其机制尚不清楚。其依据多来源于病史，慢性扁桃体炎急性发作时往往伴有其他疾病的发作或加重，如慢性扁桃体炎合并慢性肾炎患者，当扁桃体急性发作时其肾功能的相关检查包括尿液的检查也会出现“波动”，相应随着扁桃体急性炎症得到控制或切除病灶扁桃体后肾脏疾病也趋于缓和。其次临床免疫学更认为两者之间可能是通过In型变态反应相互关联，当然尚有多种学说如感染学说，原发灶细菌或毒素直接经血液循环、扩散引起全身多系统病变学说等。【治疗】L非手术治疗增强机体的抗病能力，加强体育锻炼，改变不良的生活习惯，控制全身性疾病等。对于儿童期患者不愿或不能手术的病例，采用中医
14、中药的治疗，也可获得一定的临床疗效。加强局部清洁，包括良好的口腔卫生，饭后刷牙或漱口，扁桃体隐窝灌洗均可起到一定的作用。2 .手术治疗扁桃体切除术是目前治疗慢性扁桃体炎的主要方法，也是耳鼻咽喉头颈外科常见手术之一。三、扁桃体切除术扁桃体切除术是临床常规手术之一。（一）适应证目前大家共识的扁桃体切除术的适应证如下：L急性扁桃体炎反复发作，经保守治疗无改善者，尤其合并扁桃体周围脓肿甚至咽旁间隙感染者，需考虑行扁桃体切除术，也可在扁桃体周围脓肿引流过程中切除脓肿侧扁桃体。3 .因扁桃体过度肥大影响呼吸，妨碍吞咽及发音，该类患者多为阻塞性睡眠暂停低通气综合征患者，因而扁桃体切除术是阻塞性睡眠暂停低通气
15、综合征患者手术治疗的一部分。4 .长期慢性扁桃体炎病史已合并其他脏器病变，如风湿性关节炎、肾炎、风湿性心脏病等。另外尚有其他学科专业医师推荐认为切除扁桃体有助于控制该学科疾病的情况，如过敏性紫瘢、银屑病等，但缺乏大样本资料证实术后全身疾病的临床转归。5 .慢性扁桃体炎与邻近器官慢性炎症病变有密切关联者，如与中耳炎、鼻炎-鼻窦炎、颌下淋巴结炎等相关者。6 .白喉带菌者，经保守治疗无效时，但目前流行病学观察白喉发病已非常少见，而因白喉带菌者切除扁桃体已非常少见。7 .扁桃体的良性肿瘤，可切除扁桃体同时将肿瘤一并切除，而恶性肿瘤需明确诊断，并根据病理性质及病变范围来确定综合治疗方案。（二）禁忌证L扁
16、桃体急性炎症期一般不安排手术，手术应在急性炎症消退后23周安排；个别情况如频繁发作，可在使用抗生素的前提下缩短间隔的时间；另外，扁桃体周围脓肿形成,脓肿引流过程中可切除脓肿形成侧的扁桃体。8 血液系统疾病影响外科手术，如贫血、凝血机制障碍等，一般不宜手术或择期手术，原发病控制良好且需行相应的充分术前准备再行手术。3 .严重的全身疾病，如高血压未控制，结核性疾病、风湿性疾病的活动期，精神性疾病未控制等。4 .经呼吸道传播的传染性疾病的流行季节，尤其是流行地区，以及其他急性传染性疾病的流行期不宜手术。5 .妇女月经期、妊娠及哺乳期不宜手术。6 .患者及家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫性疾病发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。(三)术前准备扁桃体切除术可在局麻或全麻下进行
