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1、耳鼻咽喉科食管裂孔疝治疗常规一、概述食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在，并区别此二者，对临床工作十分重要。一般认为，亚、非国家的发病率远低于欧美国家。远东地区的发病率为2.2%（台湾，2044例），2.9%（新加坡，11943例），4.1%（韩国，IOlO例），17.5%（日本，11943例），24.5%（北京，3493例）之间。在成年人作钦餐检查时，不论其症状如何，发现裂孔疝者为数不少。已明确食管
2、裂孔疝的发病率随年龄的增加而增加，但与性别的关系尚无统一的联系。形成食管裂孔疝的病因尚有争议，少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素，形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的，与肥胖及慢性腹内压力升高有关。目前认为与食管裂孔疝发病有关的因素有食管内酸反流、肥胖、家族聚集性。而食管裂孔疝又增大食管裂孔，损害横膈角括约肌的功能，加重食管炎症，形成恶性循环。食管黏膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力，长期受反流的胃酸侵蚀可引起反流性食管炎，轻者黏膜水肿和充血重者形成表浅溃疡，呈斑点分布或融合成片，黏膜下组织水肿,黏膜受损而为假膜覆盖，较易出血。炎症可浸透至肌层及纤维外膜，甚
3、至累及纵隔，使组织增厚，变脆，附近淋巴结增大。在后期食管壁纤维化，瘢痕性狭窄，食管变短。在某些病例，可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下，可达第9胸椎水平。二、诊断（一）临床表现食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。1 .胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、暖气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧
4、、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。2 .并发症症状（1）出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。（2）反流性食管狭窄：在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3 .疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发组等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。（二）相关检查1 .内镜检查内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高,胃镜检查中
5、提出采用镜身上的长度标记测量食管裂孔疝的大小，但此做法并不十分精确。内镜检查显示多表现为：食管下段齿状线升高；食管腔内有潴留液；贲门口扩大和（或）松弛；HiS角变钝；胃底变线；膈食管裂孔宽大而松弛。2 .X线检查主要依靠X线检查确诊，常规胸部透视及胸部平片注重在心脏的后方或心影两侧有无含气的囊腔及气液平面，吞专贝检查时注重有无膈上疝囊和疝囊内出现胃黏膜影，并观察膈上食管胃环的出现。虽然一般认为X线检查测量食管裂孔疝大小更为精确，但由于胃镜是评估上消化道症状的标准手段，因此有必要制定食管裂孔诊断和测量的标准。3 .锹餐诊断下食管黏膜环是锹餐检查时食管与胃连接部的分界标志，出现膈裂孔之上时可能提示
6、食管裂孔疝。目前，临床上还没有一个标准化的方案可以评价和记录食管裂孔疝在吞咽或从仰卧位转成直立位时的可返纳程度。4 ,食管测压检查食管裂孔疝时食管测压可有异常图形，从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现：食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值。（三）诊断标准1 .上腹部、剑突下、胸骨后及其周围疼痛：特点：可向心前区、肩背部、上肢或下颌放射，进食过多、腹部加压、卧位时疼痛加重，立位及呕吐后减轻。2 .反复出现胃灼热、反酸、暧气、反食，出现程度不等的吞咽困难、吞咽痛和咽部异物感、呕血、黑便、贫血。3 .电子纤维内镜检查符合滑脱型食管裂孔疝，镜下
7、可见齿状线上移至距门齿38cm以内、胃底变浅、胃底反转可见疝囊，反流性食管炎征象。4 .常规检查除外胸腔内心、肺、血管病变及胃、食管占位性病变。三、鉴别诊断1 .冠心病食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有反流性食管炎患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低，同时可有烧灼感，饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后，常在体力活动后发生，很少烧灼感。2 .下食管和贵门癌下食管和贲门癌易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可破坏LES引起胃食管反流和吞咽困难,应警惕此病。3 .慢性胃炎可有上腹不适、反酸、烧心等症状，内镜及上消
8、化道锹餐检查有助于鉴别。四、治疗（一）西药治疗L抑酸剂可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2受体阻滞药如雷尼替丁150mg,2/d或法莫替丁20mg,2do质子泵抑制剂有奥美拉嗖20mg,ld.兰索拉嗖30mg,ld.雷贝拉嚏IOmg或20mg,ldo一项对50例GERD患者进行的研究发现，70%患者使用30mg兰索拉嗖可控制食管酸暴露，而30%需使用60mg,两者的差别在于食管裂孔疝在前者的发病率为28%,而后者的发病率为100%。因此，食管裂孔疝的存在会影响抑酸药对食管PH值的控制，这可能与其促进GER有关。2 .黏膜保护剂此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠（
9、生胃酮）、枸檬酸钺钾等。3 .促动力药主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮1020mg,3/d；五羟色胺调节剂如莫沙比利510mg,3do与电受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。（二）非药物治疗由于胃食管反流病是引起食管裂孔疝的主要因素，因此胃食管反流病适用的非药物治疗方式一般也适合食管裂孔疝患者。（三）外科及内镜治疗早期人们认为食管裂孔疝是引起GERD的唯一原因，治疗方案只是针对于食管裂孔疝本身，因此对反流性食管炎的效果常常不佳。现在已知道，GERD有多种发病原因，理想的治疗应重置食管位置，修补膈裂孔，以及通过胃底折叠增强LOSo手术适应证：食管裂孔疝合并反流性食管炎
10、，内科治疗效果不佳；食管裂孔疝同时存在幽门梗阻，十二指肠淤滞；食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝；食管裂孔疝怀疑有癌变。目前最常使用的是Nissen胃底折叠术。这种手术将食管下拉以重建食管的腹内部分，但在巨大或无法复位食管裂孔疝由于可用于下拉的食管过短，手术难以完成。食管延长（Collis胃成形术）结合胃底折叠手术可以克服这一问题,但在腹腔镜下较难完成，一般需要开腹手术，同时，较大的裂孔疝行腹腔镜下手术复发率也较高。大的食管裂孔疝往往也有较大的裂孔，因此重建膈裂孔也是抗反流治疗的重要内容，但也往往需要开腹。伴巨大食管裂孔疝的严重GERD往往对药物治疗效果不佳，需要手术治疗，但通常滑动型食管裂孔疝并不是手
11、术指征，而食管旁型食管裂孔疝由于常出现并发症，如胸内胃嵌顿、出血或穿孔，因此推荐采用手术治疗。目前对GERD的内镜治疗发展迅速，如内镜下缝合技术，在食管下段注射膨胀药物，以及在LOS及胃贲门部位采用射频治疗等，但还没有针对食管裂孔疝的治疗报道，由于这些技术均没有修正局部的解剖异常，因此对巨大食管裂孔疝可能也不会有效。（五）基因治疗基因来自父母，几乎一生不变，但由于基因的缺陷，对一些人来说天生就容易患上某些疾病，也就是说人体内一些基因型的存在会增加患某种疾病的风险，这种基因就叫疾病易感基因。通过基因检测，可向人们提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前
12、的几年、甚至几十年进行准确的预防，而不是盲目的保健；人们可以通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法，有效地规避疾病发生的环境因素。五、有关问题目前认为食管裂孔疝是严重GERD的重要病因。食管裂孔疝影响LoS的感受性，减低LoS的压力，引起食管酸清除延缓及酸暴露增加。大量研究表明，食管裂孔疝与GERD症状、内镜证实的食管炎症、Barrett食管以及食管腺癌相关，伴食管裂孔疝的GERD患者病情更重，治疗反应更差。以目前的认识，食管裂孔疝是严重GERD的标志之一，但有否食管裂孔疝并不影响GERD的治疗策略。当前食管裂孔疝研究存在的主要问题在于缺乏统一的诊断标准，且食管裂孔疝的大小常常没有记录。因此，一种简便的食管裂孔疝诊断、测量及内镜报告方式对食管裂孔疝的研究具有重要意义。
