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1、耳鼻咽喉科鼻窦手术治疗常规一、鼻内镜下上颌窦手术据MesserHinger等研究，上颌窦黏膜的纤毛运动方向朝向自然开口，经中鼻道做上颌窦自然开口扩大术符合上颌窦黏膜纤毛的生理特点，有利于窦内分泌物引流。上颌窦的通气和引流功能恢复后，保留的窦内炎性黏膜可以发生可逆性转变，逐渐恢复正常的纤毛清理和腺体分泌功能。中鼻道上颌窦造口术优于下鼻道上颌窦开窗术，目前鼻内镜下上颌窦手术是治疗慢性上颌窦炎的首选方法。（一）适应证L上颌窦异物（例如子弹）。2 .上颌窦息肉、真菌团块。3 .上颌窦化脓性炎症、真菌性上颌窦炎。4 .上颌窦黏膜囊肿、黏液囊肿。5 .上颌窦内异位牙齿。6 .上颌窦恶性肿瘤可疑者的探查或活
2、检等。（二）术前准备同鼻内镜下鼻息肉切除术。（三）体位与麻醉仰卧位，头部略垫高，常规消毒铺巾，采用局麻或全麻。局麻采用1%利多卡因IOml加1%肾上腺素3滴做翼腭窝浸润麻醉、眶下神经阻滞麻醉、1%丁卡因加1%。肾上腺素长纱条填塞于同侧下鼻道和总鼻道内作表面麻醉。（四）手术步骤L在4rn（鼻内镜下，用镰状刀切除钩突：此时应完整切除钩突的后下部，否则会给寻找和扩大上颌窦自然开口带来困难，而且容易造成术后窦口引流不畅或闭塞。7 .切除钩突后，在30或70鼻内镜下寻找上颌窦自然开口，上颌窦自然开口位于筛漏斗的中、后部，可以用弯吸引器头在下鼻甲上方按压、探查，若有脓性分泌物或气泡溢出，有助于识别上颌窦自
3、然开口。先行上颌窦自然开口扩大术，以上颌窦开口为标志，不容易损伤眼眶。8 .找到上颌窦开口后，用不同角度的咬钳，黏膜钳和反张咬钳（或不同方向的全自动电动切割器）向前下方向或向后扩大，至前后径1020mm,上下径8IOmm（也有人认为应扩大至2.OcmX1.5cm）；不要环形扩大上颌窦自然开口，以免术后窦口瘢痕狭窄。9 .既往有手术史者，局部结构紊乱。上颌窦自然开口不易辨认。可以经下鼻道穿刺上颌窦注入冲洗液，同时在鼻内镜下观察冲洗液或脓性分泌物从鼻腔外侧壁流出的部位，来确定上颌窦开口，也是一种准确可靠的方法。（五）术后处理主要术后处理：术后采用半卧位，进半流质饮食；术后用抗生素1周，术后第2天复
4、查,抽出鼻腔内部分纱条；术后1个月内每15天在鼻内镜下复查一次，清理术腔结痂及分泌物，处理上颌窦开口处的水肿黏膜，若有窦口闭塞,应予扩开；酌情全身或局部使用糖皮质激素。术后1个月后每月复查一次，共随访1年。（六）并发症主要并发症：鼻出血、眼睑瘀血、青紫；纸样板损伤、眼眶蜂窝织炎、眼眶血肿、视神经损伤、内直肌损伤和鼻泪管损伤；脑膜损伤、脑膜炎、皮下气肿和皮下感染;上颌窦积脓和鼻腔粘连。二、鼻内镜下上颌窦后鼻孔息肉切除木1906年Killian首先发现后鼻孔息肉和上颌窦的关系。所谓上颌窦后鼻孔息肉（ACP）也称KinianPol-yp,即起源于上颌窦，从自然开口脱出到中鼻道、后鼻孔甚至脱垂到鼻咽部
5、的息肉。ACP占全部鼻息肉的4%6%,在儿童患者中发病率更高。传统治疗方法是经鼻腔或口腔简单撕脱息肉，但复发牢较高，采用柯，陆氏手术，虽能较彻底清除上颌窦内病变，但损伤较大，不适于儿童患者。目前，由于鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下上颌窦后鼻孔息肉切除术已成为ACP的首选术式。（一）术前准备1 .同鼻内镜下鼻息肉切除术。2 .鼻窦轴位及冠状位CT扫描，观察患侧鼻窦情况。（二）体位与麻醉仰卧位，常规消毒铺巾。局麻：1%2%丁卡因加1%。肾上腺素脱脂棉纱条收缩、麻醉鼻腔黏膜。1%利多卡因加1%肾上腺素溶液注射于鼻丘及钩突前方黏膜下行局部浸润麻醉。儿童可用全麻。（三）手术步骤L在40鼻内镜下，用镰状刀切除
6、钩突尾端。去除钩突尾端后，常可见到上颌窦自然开口宽大（因息肉压迫所致）。3 .应用剪刀剪断息肉的蒂部，用筛窦咬钳将息肉的鼻腔部分从鼻腔取出。若息肉巨大，也可以从口腔取出。4 .应用带角度的咬钳切除息肉的窦内部分，应用反张咬钳扩大上颌窦自然开口。若上颌窦自然开口有副口，应当将上颌窦自然开口与副口连通。4,在30和70鼻内镜下，用吸引器吸除上颌窦内潴留的分泌物，或用各种角度的切割器清理上颌窦内残留的息肉、增厚的黏膜和（或）囊肿。5 .妥善止血，酌情选用明胶海绵、藻酸钙海绵、可吸收止血纱布或凡士林纱条轻轻填塞鼻腔。（四）术后处理同鼻内镜上颌窦手术。三、鼻内镜下额窦切开术额窦手术有鼻内和鼻外两种方法。
7、鼻外途径的额窦手术和骨成形瓣额窦闭塞术是慢性额窦炎的传统治疗方法，鼻外手术因颜面部切口造成面部瘢痕，影响美观。传统的鼻内手术非直视下手术，术野小、难度大，难以彻底消除病变，而且常因鼻额管瘢痕狭窄而导致病变复发。自80年代以来由于鼻内镜的广泛应用，经鼻内途径治疗额窦炎的报道渐多，因具有直视下操作，避免皮肤切口等优点,受到普遍青睐。鼻内镜下额窦切开术手术创伤小，而且可以避免传统手术的弊病，是额窦手术的较佳选择。(一)适应证L额窦黏液囊肿、骨瘤或异物。2 .慢性额窦炎，额鼻管阻塞，有经常性剧烈头痛，症状持续6个月以上经保守治疗无效。3 .额骨骨髓炎。4 .慢性额窦炎，经常反复急性发作，保守治疗无效者
8、。5 .真菌性额窦炎。(一)术前准备L鼻腔内镜检查注意有无鼻息肉、鼻中隔偏曲等。2 .CT扫描采用冠状位和轴位扫描，可显示额窦大小及范围、前后骨壁情况和窦腔内黏膜有无增厚。3 .通过以上检查初步判断额窦病变的性质。(三)体位与麻醉仰卧位，常规消毒铺巾。局麻：1%2%丁卡因加1%。肾上腺素脱脂棉纱条收缩、麻醉鼻腔黏膜。1%利多卡因加1%。肾上腺素溶液注射于鼻丘及钩突前方黏膜下行局部浸润麻醉。儿童可用全麻。（四）手术步骤L在4rn（鼻内镜直视下，行中鼻甲附着处前、上部的鼻腔外侧壁以及中鼻甲黏膜下注射1%利多卡因加1%肾上腺素溶液行局部浸润麻醉。2在4rn0鼻内镜下，用镰状刀切开钩突黏膜，要完整分离
9、，切除钩突上端，以充分暴露额隐窝。3,咬开筛泡，开放前组筛窦，显露筛顶和筛前动脉。应用咬骨钳，向上、向外咬除鼻丘气房和部分中鼻甲前上端附着处。正确辨认前筛顶是额窦切开术的重要步骤。以前筛顶作为解剖标志，可以保证手术的安全性。去除鼻丘扩大额隐窝的手术人路时，应注意不要损伤泪囊。4 .通过以上步骤可以清楚显示额隐窝和额窦开口处的情况，用带角度的咬钳，明视下清理额隐窝和额窦开口周围的病变组织。5 .若额窦开口不明显，可以用34mm弯吸引导管轻轻探查。找到额窦开口后判断开口的通畅程度。如额隐窝内有多个开口，额窦开口通常位于最内侧。6 .开放额窦开口的直径一般要保证46mm,如果额窦开口狭窄（直径小于2
10、mm）,可以用小刮匙细心清理额窦前方的骨质。向前扩大额窦开口一般不会造成颅脑损伤。不要环形搔刮额窦开口的黏膜，以免术后再度形成瘢痕狭窄。7 .本术式的重点是清除阻塞的气房，尤其在一些鼻丘气房、终末气房和筛泡气房过度发育阻塞额隐窝时，这些气房被开放后容易误认为额窦已开放。一些残留的薄骨片紧紧与额隐窝相贴，术中需要仔细剥离，因此，Stammberger将此术形象的喻为“剥蛋壳手术”。8 .扩大额窦开口后，经额窦开口置入4mm引流扩张管。9 .将扩张管的末端缝合固定在鼻腔外侧壁或鼻中隔。若无出血，可以不行鼻腔填塞。（五）术后处理主要有：术后全身应用抗生素；清理术腔，术后每周2次，至少清理2周；额窦引
11、流扩张管保留13个月；给予鼻腔减充血剂及激素鼻喷剂；术后15天行鼻内镜复查，如果额窦开口良好，可1个月后再来复诊，以后每月复诊1次，随访1年。（六）并发症主要并发症：额窦开口瘢痕狭窄、闭塞，额窦炎复发；颅底损伤、脑脊液鼻漏；眼睑瘀斑；中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连；损伤筛前动脉引起眶内血肿，重则可能导致失明。四、鼻内镜理经鼻额窦底切除术（改良的LOthroP手术）1914年Lothrop曾采用鼻内外联合进路，经眉弓做LynCh切口，切除额窦底内侧，去除额窦间隔和鼻中隔上部，然后经鼻行单侧或双侧前筛窦切除，手术后形成大而永久性额鼻通道，使双侧额窦引流至共同的通道。当时，由于设备条件所限，术中无法清楚地看
12、到鼻内结构而且术后常有眶软组织向内塌陷阻塞额窦引流通道，因此未被大多数医师所接受。直到20世纪80年代，鼻内镜外科技术的日趋成熟、高分辨率CT影像学检查技术在鼻科的广泛应用和先进磨钻技术的发展，Lothrop手术才又受到人们的重视。Becker和Gross等将传统的经鼻外径路切除额窦底术式改良为经鼻内镜下额窦底切除手术（MELP）,该术式为解决额窦疾病提供了新的选择，并广泛用于复杂额窦疾病的手术治疗。（一）鼻内镜下经鼻额窦底切除术的优点其优点有：无面部切口，不影响美容，不损害前额感觉；保留窦前壁不发生软组织塌陷；保留额鼻管后方黏膜并且额鼻通道口较大不易发生狭窄；鼻内镜直视下操作、动作准确、损伤
13、小、疼痛轻、额部和眼眶周围肿胀反应轻；可以同时处理前组筛窦的病变；建立了生理性鼻额通道;术后鼻内镜检查方便，即使开口狭窄也能及时处理。（二）适应证主要适应证：慢性额窦炎，经保守治疗、鼻外额窦进路手术或鼻内镜下额窦切开术后复发；额窦黏液囊肿、额隐窝肿瘤或额窦囊肿、额隐窝或额窦广泛息肉；外伤性额窦炎、额窦外伤性囊肿；额窦骨折，累及额鼻引流；鼻外进路难治性额窦炎（RCFS）。（三）术前准备同鼻内镜下额窦切除术。（四）体位与麻醉同鼻内镜下额窦切除术。（五）手术步骤L常规经鼻清除一侧额隐窝气房后，开放额窦自然口。通常选择额隐窝正常一侧手术；双侧病变者，选择额隐窝较宽侧先行额窦开放手术。首先在鼻内镜下行一
14、侧筛窦切除术和额窦切开术。2 .对于额窦自然开口不易确定的，可于眉弓内侧经刺入性微切口将微型环钻套管置入额窦，注入盐水和荧光素混合液有助于认清窦口。3 .找到一侧额窦开口后，以额窦口后缘（额窦后壁）为安全界，向前切除对应之鼻中隔前上部分，形成前为鼻骨后面、后为额窦口后缘约2.Ocm2.Ocm缺损区，便于手术器械从任一侧鼻腔均可到达对侧鼻腔外侧壁。鼻中隔上端颅底附着缘对应额窦底板，沿一侧已开放额窦内壁（额中隔）为标志，电钻磨除以鼻骨后面为前界、额窦口后缘为后界的鼻中隔上缘，即额窦底板。4开放对侧额窦后，在鼻内镜直视下，应用切削钻充分切除鼻内额窦底。5通过额窦底造口，切除或用电钻磨除额窦内全部骨隔
15、。在鼻内镜下可以观察整个额窦，此时额窦的引流区比正常情况扩大了710倍。6.应用各种手术钳，如长颈钳或筛窦咬钳，在25或70鼻内镜下，可以经额窦底造口在直视下切除额窦内息肉或黏液囊肿。手术后鼻内额窦底开放至少15mm20mm,从而形成一个连通两侧额窦、鼻腔的共同开口，额窦后壁黏膜未触动，可以作为额窦开口再上皮化的来源。7.注意整个手术过程中手术器械要远离菲薄的额窦后板和筛前动脉操作，以避免不必要的损伤。（六）术后处理主要处理：额窦内不需填塞或放置扩张管；酌情填塞鼻腔；手术前后全身或局部使用类固醇激素；手术前后全身应用抗生素；手术后第2天抽出鼻腔内纱条，可以用生理盐水冲洗鼻腔，23次/d;手术后第7天，在鼻内镜下清理术腔，以后每2周清理一次，连续12个月。（七）并发症同鼻内镜下额窦切开术。五、鼻内镜下筛窦切除术筛骨迷路由多个小气房组成，变异较大，且位于各鼻窦的中心，与眼眶、颅前窝仅隔一薄骨板，紧密相邻，它体积不大而位置较深，因此施行筛窦手术有相当的困难和危险性。传统的筛窦切除手术的途径有鼻外、鼻内及经上颌窦三种，随着鼻内镜技术的成熟，鼻内镜下筛窦切除术已为广大鼻科医师所接受。筛窦切除术有以下几种方法：1 .鼻外筛窦切除术1933年FemsSmith最早介绍，通过鼻内筛窦
