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1、肠道淋巴瘤的分类和内镜特点2023摘要原发性胃肠道淋巴瘤是最常见的结外淋巴瘤，而在消化道恶性B中瘤中却较少见，临床医师对其认识不足。原发性胃肠道淋巴瘤的病因仍未完全明确，临床症状缺乏特异性，病理是其诊断金标准。病理诊断方法主要包括内镜活体组织检查或切除手术后病理。与胃淋巴瘤相比，肠道淋巴瘤的确诊难度更大。本文结合病理类型介绍了肠道淋巴瘤的内镜形态，以期帮助临床医师提高对肠道淋巴瘤内镜表现及相应病理类型的认识。淋巴瘤是一类起源于淋巴细胞的恶性W瘤，可发生于淋巴结及淋巴结以外的组织或器官。原发性胃肠道淋巴瘤(gastrointestinalIymphoma)是最常见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤的30
2、%45%然而，胃肠道淋巴瘤在消化道恶性肿瘤中较为少见，仅占所有胃肠道恶性肿瘤的1%4%。因此，临床医师对该病的诊断和认知有限。胃肠道淋巴瘤的病因仍未明确，潜在的危险因素有乳糜泻、免疫抑制剂应用、人类免疫缺陷病毒感染、1型人类嗜T细胞病毒感染、EB病毒感染和炎症性肠病病史等。胃肠道淋巴瘤的临床表现包括腹痛、黑便、便血、排便习惯改变、梗阻等消化道症状，部分患者可伴随发热、盗汗、消瘦等症状。病理活体组织检查(以下简称活检)是胃肠道淋巴瘤诊断的金标准，主要手段有内镜活检或切除手术后病理活检。胃肠道淋巴瘤最常累及的部位是胃，其次是小肠和回盲部，十二指肠和结直肠相对较少受累。相对胃淋巴瘤而言，肠道淋巴瘤的
3、确诊难度更大，因为部分患者起病时T殳倩况差，难以耐受肠道内镜检查和多块活检；肠道淋巴瘤大多起源于黏膜下层和固有层，深挖活检不足或取材过少，导致病理诊断困难。此外，不同病理类型的肠道淋巴瘤在内镜下的形态具有高度异质性，易与肠道感染性疾病、炎症性肠病等混淆。因此，提高临床医师对肠道淋巴瘤内镜下形态及病理类型的识别能力具有重要意义。本文结合病理分型归纳了肠道淋巴瘤的一些具有特征性的内镜表现。一、肠道淋巴瘤病理分型与内镜分型根据病变细胞来源不同，肠道淋巴瘤主要分为B细胞来源和NK/T细胞来源。肠道B细胞淋巴瘤主要包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCLX黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、套细胞淋巴瘤（MC
4、L厢滤泡性淋巴瘤（FL肠道自然杀伤NKyT细胞淋巴瘤分为肠病相关性T细胞淋巴瘤EATL结夕卜NK/T细胞淋巴瘤（ENKTL）和成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL肠道淋巴瘤的内镜下形态主要分为隆起型、息肉型、溃疡型、弥漫浸润型和混合型。肠道淋巴瘤的内镜下形态与病理类型具有一定的相关性。例如，弥漫浸润型常为DLBCL多发性淋巴瘤性息肉病;MLP滞为FL或MCL,而溃疡型往往是NK/T细胞淋巴瘤。二、肠道B细胞淋巴瘤1. DLBCLDLBCL是一种具有侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,是肠道B细胞淋巴瘤中最常见的亚型，特征病理学表现为弥漫增殖的肿瘤性大B淋巴细胞，免疫组织化学表现分为生发中心B细胞来源和非生发
5、中心B细胞来源。DLBCL占小肠淋巴瘤的58%,内镜下形态可分为肿块型（25%）（图1A）溃疡型（54%）（图IBl多发性息肉型（5%弥漫浸润型（6%混合型（10%XDLBCL占结直肠淋巴瘤的50%80%,最常累及的部位是乙状结肠，其次是直肠和升结肠。结肠DLBCL在内镜下常表现为溃疡型（图1C）或巨大肿块；直肠DLBCL少见,内镜下呈小结节样表现（图1D%多灶DLBCL相对少见,Battah等报道了1例十二指肠和升结肠同时受累的DLBCL,胃镜可见十二指肠水平段一处较大的溃疡隆起型病灶,无活动性出血，结肠镜检查示肝曲处有1个长径约10cm的菜花样肿块。肠道DLBCL在计算机断层扫描检查中的典
6、型表现为肠壁浸润增厚伴肠系膜淋巴结肿大，呈单发或多节段分布；也可表现为肠腔内分叶状息肉样软组织肿块,肠道周围及肠系膜、后腹膜淋巴结肿大。因此,随着疾病进展QLBCL可并发肠梗阻、肠穿孔。DLBCL的病理学特征为显微镜下可见弥漫成片的大细胞、免疫母细胞和中心母细胞，因而内镜活检诊断DLBCL相较于其他亚型淋巴瘤更容易。2. MALT淋巴瘤MALT淋巴瘤起源于空腔器官黏膜层或腺体的淋巴组织,病理学表现一般有小淋巴细胞、边缘区中心细胞样B细胞、浆细胞的多形性浸润，常侵袭上皮形成淋巴上皮样病变。肠道MALT淋巴瘤十分少见，十二指肠MALT淋巴瘤占胃肠道淋巴瘤的6%8%,其内镜下特征包括黏膜不规则隆起、
7、溃疡和息肉样表现图2A1典型表现为十二指肠球部有多个活动性溃疡,边缘呈结节状隆起伴弥漫性红斑。小肠MALT淋巴瘤的内镜下形态包括孤立肿块、多发肿块、MLP.弥漫浸润型（图2B）和溃疡型病变。肿块的特征性表现是无蒂和半蒂凸起，表面覆盖的黏膜外观无异常。溃疡型可表现为单发环形溃疡或多发虫噬样溃疡。Hirata等报道了1例肠道广泛受累的MALT淋巴瘤,该病例形成了MLP,依次从十二指肠球部扩散到末端回肠；胃镜检查示十二指肠多发性息肉，具体表现为多个淡黄色颗粒状息肉从十二指肠球部依次扩散到降部远端。结肠MALT淋巴瘤在结肠恶性肿瘤中占比1%,十分罕见。结直肠MALT淋巴瘤分为单灶受累和多灶受累。单灶受
8、累常表现为无蒂或半蒂孤立性息肉，多灶受累内镜表现包括多发性息肉样病变（长径为12cm1多发性结节伴或不伴表面血管扩张（长径2cm）、溃疡和（或）糜烂。值得注意的是，MALT淋巴瘤在显微镜下细胞形态接近于正常小淋巴细胞，常需要与重度炎症鉴别。因此，高质量的活检取材对MALT淋巴瘤的病理确诊十分重要。3. MCLMCL是一种小至中等大小、单形性的成熟B细胞肿瘤，镜下多呈弥漫性、结节状或套区型生长，典型的免疫表型为CD5+、细胞周期蛋白D1+和SRY相关HMG盒转录因子11oMCL可累及消化道,结肠是最常受累的部位。肠道MCL在内镜下可表现为息肉、肿块、溃疡、结节。MLP是肠道MCL最典型的内镜表现
9、,内镜下可见多发性息肉息肉数量10个，息肉长径为2毫米到数厘米（图2C1其他内镜表现相对少见。4. FLFL起源于生发中心B细胞，保留了部分性滤泡生长模式，是包括滤泡中心细胞（小的裂核滤泡中心细胞滤泡中心母细胞（大的无裂核滤泡中心细胞）的惰性非霍奇金淋巴瘤,免疫表型通常为CD20+、CDIo+、B细胞白血病/淋巴瘤因子（Bd）-6+和Bcl-2+oFL是西方国家最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型，而在亚洲的发病率较低。起初研究认为肠道FL常累及十二指肠和回肠（包括末端回肠），而且大多数为单灶受累。在胶囊内镜和小肠镜诞生后，内镜医师得以对整个肠道进行完整检查，发现肠道FL可多灶受累，十二指肠和空肠是较常
10、受累的部位。在十二指肠、空肠和回肠中，最常见的内镜表现为MLP（图2D）,通常被描述为多发小息肉样病变、多发白色小息肉、致密无蒂息肉、大量黄白色颗粒或多发结节性病变,具体表现为融合或散在的大量白色或淡黄色小息肉，长径为12mm第二常见的内镜表现是伴或不伴溃疡的肿块病变，表现为黏膜下肿瘤样外观。少数情况下，十二指肠FL表现为糜烂或溃疡，值得注意的是，仅从糜烂或溃疡处取材活检可能无法明确诊断，内镜医师应从糜烂或溃疡周围发白水肿的黏膜采集活检样本（图2E由于空肠中很少存在生理性淋巴滤泡，空肠FL易被发现，而回肠FL与生理性淋巴滤泡的颜色和结构相似，较难区分，需进一步鉴别诊断。结直肠FL较少见，其内镜
11、下大体形态均为隆起型病灶（图2F）,可分为丘疹型、息肉型、扁平隆起型3个亚型，几乎不伴糜烂或溃疡，其中息肉型和扁平隆起型病变可伴浅表血管扩张。Iwamuro等提出这3个亚型可能反映了结直肠FL的发展过程：早期病变可能是丘疹型，随着浸润淋巴瘤细胞越来越多，病灶高度增加，逐渐形成息肉样、黏膜下肿瘤样外观，或多个丘疹型病变扩散融合，连接形成扁平隆起型病变。由于FL在肠道常多灶受累，采用胃镜、胶囊内镜或双气囊小肠镜和结肠镜对整个肠道进行评估十分必要。三、肠道NK/T细胞淋巴瘤1. EATLEATL起源于肠道上皮T细胞,是一种罕见但具有高度侵袭性的原发性胃肠道淋巴瘤，仅占胃肠道淋巴瘤的5%,预后较差。根
12、据2008年世界卫生组织淋巴瘤分类标准，EATL分为I型（经典型）和II型（单形型）2种亚型。I型EATL主要见于西方国家，与乳糜泻密切相关，肿瘤细胞较大且呈多形性，典型免疫表型为CD7+和CD10311型EATL占所有EATL的10%20%,在亚洲人和西班牙人群中的发病率增高,与乳糜泻无关，肿瘤细胞为小至中等大小且形态单一，常浸润肠隐窝上皮，邻近黏膜可见淋巴上皮样病变，典型免疫表型为CD3+、CD8+和CD56+0由于II型EATL与乳糜泻无关且具有独特的性质，2016年世界卫生组织淋巴瘤分类标准将11型EATL分离出来原I型EATL被命名为EATL原II型EATL被命名为单形性嗜上皮性肠T
13、细胞淋巴瘤（MEITLEATL最常累及小肠,在内镜下大体形态可分为溃疡型、上皮肿块型、弥漫浸润型、结节型4种类型。其中溃疡型最常见，通常表现为边缘锐利的多形性不规则深大溃疡,可呈局灶性、多灶性或弥漫性分布。溃疡型的内镜伴随表现以狭窄最常见,其次为绒毛萎缩和黏膜水肿。Yanai等提出弥漫性黏膜增厚水肿伴肠道溃疡是EATL的特征性表现，小肠结节状或马赛克状的黏膜结构也是诊断EATL的重要线索。EATL常被误诊为克罗恩病或消化道癌，因此，内镜医师应提高对EATL内镜特征的认识,必要时重复取样活检。MEITL的典型内镜下表现为多发深大穿透性溃疡，病变肠段僵硬。小肠MEITL的内镜特征为多发圆形或半圆形
14、浅溃疡，表面有白色黏液渗出，可环周或环1/2周小肠腔（图3A）,故常并发肠梗阻、周围黏膜水肿、弥漫性增厚,呈无数细小颗粒样改变,即马赛克征。弥漫浸润型是结直肠MEITL的常见特征性内镜表现。此外，MElTL在结肠内可表现为散在溃疡，伴有弥漫性黏膜增厚。早期MEITL内镜下可仅有轻微病变，其特征是水肿性病变和淡红色病变（马赛克征），还表现为绒毛短缩、淋巴管扩张样改变；随着肠道病变进展，内镜表现可发展为深浅不一的溃疡，进一步发展为深大穿透性溃疡，溃疡间的黏膜正常，肠壁因肿瘤淋巴细胞浸润而明显僵硬、增厚。早期MEITL溃疡形态缺乏特异性常被误诊为炎症性肠病或肠结核,但MEITL肠道无炎性息肉形成，可
15、据此鉴别。MElTL可累及整个胃肠道，Ishibashi等的研究表明，病变可以沿整个胃肠道在黏膜内不连续地扩散,评估整个胃肠道很有必要。当临床上患者出现不明原因的腹痛、腹泻、肠梗阻或肠壁增厚时,应将MElTL作为鉴别诊断;当临床上怀疑MErrL时，应对整个胃肠道进行评估，重视内镜下的轻微病变，进行随机多点活检。2. 鼻型ENKTL鼻型ENKTL是一种原发于淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤，恶性程度高，预后差，其特征性病理学表现为弥散性异型淋巴细胞浸润和血管中心性、破坏性生长，导致组织坏死及皮肤、黏膜溃疡，免疫表型具有NK/T细胞免疫表型特征，常为CD2+、CD56+和胞质CD3+0ENKTL大多数（占
16、80%90%）发生在鼻咽部，其他受累部位包括胃肠道、肺、皮肤等。肠道ENKTL最常累及结肠（包括回盲部），其次是小肠。Kim等将原发性消化道ENKTL的内镜下形态分为浅表/糜烂型、溃疡型、溃疡浸润型、浸润型4种类型。溃疡型是肠道NK/T细胞淋巴瘤内镜下最常见的类型，表现为多发不规则深大溃疡，溃疡浸润型也是内镜下常见的类型（图3B1由于溃疡病灶较深,表面有大量坏死组织，当临床上怀疑恶性溃疡时，应在溃疡底部和溃疡边缘的突出组织进行反复的深部大活检。止匕外，少数肠道NK/T细胞淋巴瘤内镜下表现为肿块。Fang等报道80%的肠道ENKTL内镜下表现为溃疡，20%为肿块。根据典型内镜下表现，临床上年轻亚洲男性患有不明原因的肠道多发深部大溃疡，而且易发生消化道出血和穿孔，应考虑NK/T细胞淋巴瘤。3. ATLLATLL是由1型人类嗜T细胞病毒引起的外周T细胞恶性肿瘤,可累及胃肠道等多个器官，出现白血病改变和肿瘤细胞侵袭，典型病理学表现为淋巴结结构完全
