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1、鼻及鼻窦疾病的特殊治疗第一节筛前神经切断术第二节翼腭窝手术第三节经筛窦视神经管减压术第四节眶减压术治疗恶性突眼症第五节鼻部手术与泪器疾病第六节鼻部疾病治疗中并发视力障碍的防治第七节开放性鼻音的手术治疗第八节颅面联合进路手术第九节蝶鞍内肿瘤经蝶窦切除术第十节垂体卒中第一节筛前神经切断术筛前神经属三叉神经第一支眼神经的分支，含有感觉纤维的副交感神经的混合神经。破坏筛前神经可降低鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张和分泌址减少。临床用于治疗血管运动性鼻炎。【适应证】1 .血管运动性鼻炎，保守治疗无效者，或翼管神经切断术后症状复发者。2 .变态反应性鼻炎，免疫疗法无效者。3 .复发性鼻息肉患者。【禁忌证
2、】L适应证限定的鼻部疾病以外的疾病。4 .鼻腔及鼻窦化脓性炎症未治愈者。5 .有出血倾向患者。【操作方法及程序】1 .眶内进路在局部麻醉下进行，自眶内侧缘做弧形切口，切断内眦韧带，在骨膜下沿眶内侧壁向深处分离，在距眶缘约2cm处找到筛前孔，此时可见筛前神经与筛前动脉共同包绕在纤维束内，游离筛前神经后，可用双极电凝烧灼切断,也可用小钩拉出并切断，创口分两边缝合。此法简单易行，缺点即遗留瘢痕。2 .鼻内电灼术先将鼻中隔上方自前向后麻醉，用电烧器在鼻中隔前上方，靠近鼻背与眶下缘平面相齐处，即筛前神经鼻中隔支处行电灼术或电凝固术切断。3 .筛前进路在鼻内镜配合下先行鼻内筛窦开放术，切除前组筛窦气房后，
3、用鼻内镜观察筛窦上方可见筛前神经和筛前动脉在筛窦顶壁横向伴行，用电灼器切r断O【注意事项】L前筛窦气房切除要充分，否则难以暴露筛前神经和动脉。4 .正常的筛窦顶壁很薄呈淡蓝色，切断筛前神经时勿损伤顶壁，以免伤及硬脑膜。5 .采用鼻内电灼术，尽量一次做一侧，电灼部位应准确，以免影响疗效。第二节翼腭窝手术翼腭窝手术由于手术器械及手术方法不断改进，有日益增多趋势。最常用于翼管神经切断和上颌动脉结扎。【适应证】L翼管神经切断术用于治疗血管运动性鼻炎、复发性鼻息肉、鼻漏、头痛、面痛、支气管哮喘等。2 .上颌动脉结扎术用于治疗各种鼻出血，包括急性严重鼻出血、复发性鼻出血，如遗传性毛细血管扩张症、鼻咽血管纤
4、维瘤等。3 .原发于翼腭窝的肿瘤。【禁忌证】L手术适应证中各类疾病未明确诊断者。4 .翼聘窝影像明确有解剖异常者。5 .术者对翼腭窝解剖和手术技术不熟练者。【操作方法及程序】经上颌窦法，不仅适于翼管神经、蝶腭神经切断术，也适用于上颌动脉结扎术。L按上颌窦根治术做切口，分离黏骨膜，暴露上颌窦前壁。6 .用圆凿或电钻于上颌窦前壁开骨窗LOSL5cm。7 .窥清上颌窦后壁，并在其黏膜处做一正方形切口，将黏膜向下翻转倒向窦腔底壁。8 .在手术显微镜下凿除或磨掉上颌窦后壁骨质，注意保持后面骨膜的完整。9 .在暴露的骨膜面上做一十字形切口，并将其翻转，以显示翼腭窝内的脂肪组织，然后根据搏动辨认出上颌动脉，
5、并挂线留置。10 再向深部钝性分离脂肪可见小静脉，不要将其损伤并拉向两旁，以辨认蝶骨体的光滑面,然后寻找到圆孔,并沿着蝶骨面向下探索,在圆孔内下OfsLOcm以内，即可找到翼管神经孔，此孔呈喇叭状，边缘锐利。11 此时根据临床需要，可做翼管神经切断，也可做上颌动脉结扎术。切断神经后常规在其断端烧灼并用骨蜡封闭，最后将上颌窦后壁黏膜复位。鉴于此项手术进路较多，诸如经鼻部、经上颌窦筛窦鼻腔联合进路、经腭进路等，且各有优、缺点，术者可根据自己的经验予以选择。【注意事项】L翼腭窝位于上颌窦后壁和中颅底，其解剖结构隐蔽而复杂，要求术者不仅熟悉颅底解剖，而且要有颅底手术的经验，否则难以完成以上各项技术操作
6、。2 .手术有引起脑神经瘫的危险。3 .翼管神经切断可发生眼部干燥和视力下降，应向患者解释清楚，同时应避免发生。4 .术后有发生出血的可能。第三节经筛窦视神经管减压术闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：鼻外筛蝶窦视神经管减压术；经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。【适应证】L临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。5 .蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。6 .眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。7 .外
7、伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。8 .重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。【禁忌证】L重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。9 .视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。10 筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。11 伤后即丧失视力，保守治疗35d,视力无改善者，手术效果佳。【操作方法及程序】L鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦4.55.0cm,可见视神经孔内侧缘的隆起部。（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨陷将视神经骨管外
8、1/2全程去掉并直达总腱环。（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、剌伤、断裂伤等病理变化。（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。（6）切口缝合加压包扎。2.鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1%。副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。（2）在O度镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶
9、海绵和纱布。（5）鼻腔用少量碘仿纱条或膨胀海绵填塞，35d后取出。【注意事项】L术后观察并记录，视力视野改变。2 .观察术后有无脑膜炎、脑脊液鼻漏、眶后血肿、出血等并发症发生，并及时妥善处理。3 .开展此项技术，需要具备对眶尖区、中颅底、蝶筛窦的解剖知识和熟练的显微外科及内镜手术技术。4 .此手术有一定风险，预后多数不令人满意，因此必须严格掌握手术适应证和禁忌证。5 .需要与脑外科、眼科等科室合作。第四节眶减压术治疗恶性突眼症恶性突眼症属于内分泌疾病，由于眶内容体积增加和眶内压增高而导致眼球突出、眼裂不能闭合、暴露性角膜炎、球结膜水肿、复视、眼球运动障碍，甚至失明等严重并发症。眶减压术是目前拯
10、救患者视力和矫正眼球突出的主要治疗方法。【适应证】甲状腺毒性突眼经各种保守治疗如放射性核素I和类固醇治疗仍不能控制者，包括甲状腺切除术后突眼继续发展或该病控制后遗留突眼畸形者。【禁忌证】L甲状腺功能亢进经药物等治疗未能控制者。2 .有化脓性鼻窦炎。.3 .有血液系统疾病未治愈者。【操作方法和程序】眶减压术包括经颍侧进路、鼻外筛窦切除进路、经上颌窦进路，以及经鼻内内镜眶减压术。耳鼻喉科目前多采用经上颌窦和经鼻内镜下眶减压术。L经上颌窦进路眶减压术（1）做上唇下柯-陆氏切口，分离黏骨膜充分显露上颌窦前壁。（2）在上颌窦前壁用骨凿或电钻开骨窗，大小位置术者决定。（3）在暴露上颌窦腔后，经中鼻道做部分
11、筛房切除，以显示纸样板蝶窦前壁。（4）根据需要切除眶下壁和内侧纸样板。（5）切开眼球筋膜囊，使眶内脂肪疝入窦内，以达到充分减压的目的。（6）去除或使眶内脂肪疝入上颌窦和筛窦的量，应根据术前手术中测定的眼球突度而定，基本达到正常或略偏高即可。2.经鼻内镜下眶减压术（1）仰卧位，头抬高25。30o（2）鼻腔黏膜以1%丁卡因肾上腺素棉片充分收缩血管和表面麻醉23次。（3）先行切除钩突、筛泡、前后筛房，显示纸样板，扩大中鼻道上颌窦口，切除眶下壁与眶内壁交角，充分暴露眶下壁。（4）去除眶下壁和内壁大部骨质及眶骨膜，切开眼球筋膜囊，使适量的眶脂肪疝入上颌窦和筛窦内，以达到减压的目的。（5）眶内脂肪疝入窦内
12、的量可以使眼球突度回缩到基本正常或略突即可,通常术后眼球平均要回缩4.05.0mm,才能使角膜病变恢复，眼睑闭合。【注意事项】L手术应注意勿损伤视神经、眶下神经、眼肌泪囊和眼动脉。2 .选择术式应根据医院条件、术者技术水平和患者具体情况而定。3 .术后应用有效抗生素预防眶内感染。4 .鼻腔鼻窦填塞物可于术后48h抽出，并用生理盐水、抗生素液冲洗。第五节鼻部手术与泪器疾病一、医源性溢泪症鼻科手术损伤泪道主要见于：上颌窦开窗术，当窗孔前缘接近下鼻甲前端或位置过高时则易损伤鼻泪管开口；上颌窦根治术，在下鼻道前端凿对孔时位置过高也可损伤鼻泪管开口；筛窦开放术，尤其鼻外开筛切口接近内眦可损伤泪囊上部；鼻
13、整形手术，在凿断鼻骨和上颌骨额突，可波及内眦韧带和深部泪囊致术后瘢痕收缩而阻塞泪道；上颌骨切除，易涉及泪道和泪囊。【适应证】L鼻部手术后患侧流泪，迁延不止。5 .如损伤泪囊可继发感染内眦部红肿。【操作方法及程序】L了解鼻部手术病史判断可能损伤部位。6 .泪道阻塞的定位诊断。（1）用0.5%荧光素滴入结膜囊内，自鼻腔观察有无黄色荧光，无荧光说明泪道阻塞。（2）将钝头注射器接在针筒上，冲洗针头垂直插入下泪点12mm,立即使针头水平位，沿泪小管方向将针头推入泪小管56mm,固定好并注入生理盐7K，如注入顺畅，盐水流入咽部说明泪道通畅，如生理盐水反流，说明泪道阻塞。下列3种情况可做定位参考：泪小管阻塞
14、，冲洗液从下泪点反流而出：泪小管末端阻塞冲洗液从上泪点反流;鼻泪管阻塞,泪囊炎,冲洗液从上泪点反流。（3）也可注入造影剂，通过影像表现予以诊断。7 .治疗性泪道冲洗法，按定位诊断（2）进行。8 .泪道扩张法，根据狭窄部位程度坚持由细探针逐渐增大的原则，以防止在操作中弄破泪道加重泪道创伤。9 .上述治疗无效时，为预防泪囊炎，可做泪囊吻合术。二、鼻内泪囊鼻腔吻合术鼻内泪囊鼻腔吻合术，可矫正阻塞鼻泪管的各种因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其疗效也不亚于鼻外径路。【适应证】L鼻泪管阻塞。10 慢性泪囊炎。11 拒绝鼻外径路手术者。【禁忌证】L泪小管狭窄。12 泪点阻塞。13 5岁以下儿
15、童。4.萎缩性鼻炎。5.急性鼻炎、鼻窦炎。【操作方法及程序】以下介绍Berryhill法（1982）。L鼻腔黏膜和结膜囊内以1%丁卡因表面麻醉。2 .在鼻腔外侧壁、中鼻甲前方2cm处黏膜下注入含有副肾上腺素的1%利多卡因l2ml,并做匚形黏膜切口分离成黏膜瓣在后方，将其向后翻转，黏膜瓣约2cmX1.5cm大小。3 .用探针触查上颌骨额突向后触到上颌骨与泪骨之间的骨缝，此骨缝恰在泪囊的中部，以此作标志凿开或用电钻磨开泪囊内侧骨壁，并去除部分骨质，以显露出泪囊。4 .在显示的泪囊壁中线位置做一工字形切口，使其成为两个瓣，然后将鼻外侧黏膜复位，盖在泪囊瓣上，用碘仿或凡士林油纱条压迫，以防止泪囊两瓣愈合口关闭。如能在内镜下完成则更为理想。【注意事项】L必须严格选择手术适应证，手术一旦失败，二次手术十分困难。2 .手术操作要仔细、到位，避免因出血而影响效果。3 .如有鼻内病变，应与眼科和耳鼻喉科医师密切合作，以提高手术质量。三、鼻内镜下泪道重建术鼻泪囊吻合术后的复发性流泪处理甚为棘手。据统计鼻外径路鼻泪囊吻合术的失败率为3%15%.
