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1、肺癌高危人群指南更新肺癌筛查2023近日，CA杂志（IF=254.7）更新了美国癌症协会（ACS）2013年肺癌高危成人筛查（LCS）指南，旨在为肺癌高危人群（即有吸烟史的人群）及相关患者提供筛查指导。（由于美国肺癌疾病谱构成与我国存在较大差异，我国非吸烟肺癌患者占极大比重，其更新指南仅供参考，但本文对戒烟后患者及高龄患者进行筛查的探讨仍有很大的借鉴意义）。CA:ACancerJournalforCliniciansARTICLE台OpenAccessScreeningforlungcancer:2023guidelineupdatefromtheAmericanCancerSocietyCT
2、hisarticlerelatesto:ScreeningforlungcancerCA:ACancerJournalforCliniciansFirstPublishedonline:November1,2023AndrewM.D.WoIfMD,KevinC.OeffingerMD.TinaYa-ChenShihPhD.LouiseC.WalterMD,TimothyR.ChurchPhD.ElizabethT.H.FonthamMPH1DrPH,ElenaB.ElkinPhD,MPA.RuthD.EUioniPhD.CarmenE.GuerraMD,MSCE,RebeccaB.Perkin
3、sMD.MSc.KarliK.KondoPhD,TylerB.KratzerMPH,DeanaMdnassaram-BaptistePhD,MPH1WilliamL.DahutMD.RobertA.SmithPhDFirstpublished:01November2023https:/doi.Org/10.3322caac.21811Citations:1要点：50-80岁、目前吸烟或曾经吸烟且吸烟史N20包年的无症状个体，每年进行低剂量CT（LDCT）扫描（强烈推荐，中等质量证据）；对于已戒烟者，戒烟时间并不是开始或停止筛查的标准；患有严重疾病，预期寿命短的个体无需筛查；应同时接受戒烟咨询，
4、并与专家对筛查本身的利弊进行讨论。TABLE22023年与2013年ACS肺癌第直指南对比筛查条件20232013(2018),筛查锚明S状态50-8055-74既往雕者飒IH吸烟者槌15年内的既往赚者娜E雌者飕史建议20fi30fi年度CT筛查年度CT筛查不建议筛直的健康情况健康情况不适三行肺癌的步检酎治疗；曲影响生命的合版；预期寿命5年胸背部存在金属植入物；长期家庭氧疗患者关于筛查的决策与专家共同决策，权衡筛查利弊；于高St的肺癌中心进行脑;筛韵施咨询建议相结合筛韵函咨询建议相结合美国肺癌流行病学现状肺癌发病率于美国位居第二，仅次于乳腺癌，而死亡率居首。ACS估计，2023年将新发肺癌23
5、8l340例，127,070人将死于肺癌，约占所有癌症死亡人数的20%吸烟是肺癌的主要病因，吸烟相关肺癌约占所有病例的80%o肺癌发病率总体呈下降趋势。自1992年和2006-2007年以来，男性发病率每年平均降低2.7%,女性每年平均降低1.1%。肺癌死亡率的年下降幅度更大，从2014年到2020年，男性死亡率每年平均下降5.3%,女性死亡率每年平均下降4.3%。总体而言，1990年至2020年期间,男性肺癌死亡率下降了58%;2002年至2020年期间，女性肺癌死亡率下降了 36%oFIGURE 1 Lung cancer incidence and mortality by age, U
6、nited States, 2016-2020. Data sources: Incidence: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 17 registries, with delay adjustment, 2023; Mortality: National Center for Health Statistics, 2022.UoAedod 00000 二 d SmQSOSeO图：肺癌不同年龄段特异性发病率(Incidence),死亡率(Mortality)差异(出现拐点的原因可能与肺癌筛查的指南推荐年龄相关，高龄患者因筛
7、查被诊断者少)2012-2018年期间，肺癌的5年生存率很低，仅为23%(男性为18%,女性为28%),但与20世纪70年代的12%相比，已经有了极大改观。图2016-2020年:（八）肺癌确诊时，患者年龄段的分布；（B）肺癌死亡病例的确诊年龄段分布（C炭国肺癌患者年寿命损失（PYLL）的年龄分布指南更新要点更新点1:开始筛查的年龄提前指南更新后将开始筛查的年龄从55岁提前至50岁，相关证据如NELSON试验。试验入组年龄在50-74岁之间,在50-54岁的男性中观察到肺癌死亡率降低了15%(RRO.85,95%Clo.48-1.50)。同时将吸烟史这一参考指标从30包年放宽至20包年。这些改
8、变使得筛查的目标人群增加了近24%在权衡各个方面的利弊后，这些策略上的改变应该是有效的。(译者需要指出的是，该筛查年龄段放至我国目前相关研究所呈现的疾病谱来说，可能不太合适。虽然中国肺癌筛查与早诊早治指南中建议的开始筛查年龄也是50岁，但随着我国CT筛查的推广，肺癌患者的发病年龄提前，临床上不乏20-30岁确诊肺癌的患者。根据华西医院的数据,我国27万多例肺癌筛查真实世界研究结果提示，小于40岁的人群中，有13.2%罹患肺癌;小于50岁的人群中,有40%罹患肺癌，但这40%的肺癌都是早期肺癌。)更新点2:停止筛查的年龄延后在美国80岁的人群中，预期寿命大于等于5年的男性占66%,女性占74%o
9、SEER数据库中肺癌发病率(2016-2020年)和死亡率(2016-2020年)的数据显示，80-84岁年龄组的发病率(366.5/10万人)和死亡率(296.7/10万人)均较高,有20%的肺癌病例在80岁以后被诊断出来。2021年USPSTF更新进行的CISNET建模分析为筛查停止年龄延长至85岁提供了额外的证据支持。在预期寿命至少为5年时，将筛查停止年龄延后5年，肺癌病例数将增加16.9%,同时将减少13%-14%的肺癌相关死亡，而过度诊断率仅增加0.5%o更新点3:吸烟史从30包年放宽至20包年上文提及，开始筛查年龄的提前及吸烟史年限的放宽让筛查人群增加了近24%o同时，吸烟史年限的
10、放宽会扩大女性和非裔、西班牙裔以及亚裔人群中肺癌筛查适用人群，从而增加肺癌筛查的可及性。更新点4:取消戒烟在15年内的限定研究人员对吸烟20包年，戒烟超过15年的人群相关的肺癌发病率、风险和死亡率进行系统评价。检索截至2023年2月14日的文章后得出的结论是，尽管戒烟后肺癌的风险逐渐下降，但在戒烟少于15年和超过15年的人群间，没有显著差异（6项研究，证据确定性COE中等）。同时，在戒烟超过30年的人群中，其罹患肺癌风险仍较非吸烟者高10倍（3项研究，低COE）。但在死亡率方面，各研究并未得出较为统一的结论。另一方面，虽然戒烟达到一定年限可能带来获益，但随着年龄的增长，人群肺癌的发病率也随之提
11、高，这部分的风险恐怕难以抵消。延长戒烟年限到20、25、30年,或取消戒烟年限作为筛查标准,将分别增加160万、250万、370万和490万额外肺癌筛查人群。Lung-cancer sk as quit-years and age increaseAge at quitting smokingQuit years一eos eooU JaoUe6a JedAusc图：不同年龄段的群体肺癌风险随着戒烟时间延长的变化（较年轻的戒烟患者后期肺癌风险增加推测主要与年龄增长所带来的肺癌风险有关）肺癌筛查的益处主要益处是减少肺癌特异性死亡。随机对照试验为低剂量CT筛查的有效性提供了证据基础，其对有吸烟史的高
12、危人群早期发现肺癌具有较高的敏感性和特异性。（CT筛查的总体结果利大于弊已成共识,故译者主要对本文所呈现的CT筛查弊端与不足进行整理，对筛查的益处仅进行简要描述。）肺癌筛查的弊端主要包括筛查结果带来的相关焦虑情绪，对异常结果的进一步有创性检查或手术，电离辐射，以及存在过度诊断和过度治疗的可能性。对异常筛查结果行进一步有创检查在NLST研究中，假阳性结果导致1/59（1.7%）名患者进一步接受了有创检查，1/1000（01%）名患者发生相关并发症。在NELSON研究中，1.2%的受试者需要进一步评估，但没有相关并发症的报道。真实世界数据：纳入2015-2017年间接受LDCT筛查的18887受试
13、者，3.5%在筛查后接受了有创性操作来明确诊断（包括肺穿刺、支气管镜检查、外科手术），其中所有操作的总并发症增量率为16.6%,其中1.7%为主要并发症,9.3%为中度并发症，11.2%为轻微并发症。根据这一估计，大约1/1700人在筛查后接受有创性操作并引起了主要并发症（即，3.5%接受侵入性操作的患者中有1.7%出现了主要并发症）。电离辐射暴露风险以COSMOS研究为例，从2004年到2015年进行了10轮筛查，期间收集了低剂量CT筛查和PET-CT研究的累积剂量数据。根据美国国家科学院电离辐射生物效应(BEIR)VII对电离辐射暴露导致的器官特异性终身归因风险的评估，研究人员估计，每年1
14、0次LDCT检查将导致每1000名接受筛查的人发生0.46例辐射诱发的主要(器官)癌症。总的来说仍是利大于弊,COSMOS研究的获益-辐射风险比估计为23:1。过度诊断研究中筛查发现肺癌的过度诊断估计值差异很大，从0%到67.2%不等。NLST研究中,根据累计发病率数据，4/1000(0.4%)例受试者存在过度诊断。而Patz对NLST研究的估计中，在中位随访6.41年时，18.5%的患者被过度诊断。而在NELSON研究中，11年的随访中估计有9%的过度诊断发生。译者补充(补充内容主要参照参考文献2)无论是2013、2023的指南中都是建议年度筛查，但随着对肺癌生物学行为的理解不断加深，描述性
15、研究相关证据的增加，目前学术界认为：筛查间隔可以个体化，以减少不必要的CT扫描，降低电离辐射所带来的风险。NELSON研究提示，基线CT后，未发现结节或结节小于100mm3(即直径约4.64mm)的筛查人群2年内患肺癌概率低(0.4%-0.7%)o目前，一些前瞻性的针对CT筛查频率的研究正在进行。InternationalLungScreeningTrial根据PanCan肺结节风险评估模型来设计随访间隔。该模型根据基线CT筛查结果进行评估，若评估肺癌风险15%,建议筛查间隔为2年；若风险为1.5%-5%,建议每年筛查。初步结果显示,2/3的低危患者在这一筛查间隔的调整下仍是安全的，并不会影响确诊时的肿瘤分期。在意大利bioMILD研究中，基线CT和microRNA生物标志物均阴性的受试者建议每3年进行筛查，4年后肺癌发病率仍较低(0.8%)前文提及美国肺癌疾病谱与我国相差较大，在美国，吸烟患者为肺癌高危人群；而在我国，非吸烟女性患者占据主要群体。西方国家预计吸烟相关肺癌的死亡人数将在今后25年内继续减少，而非吸烟肺癌患者的人数和比例将继续增加，这一情况在东亚地区尤为显著。在我国台湾，2/3的肺癌患者为非吸烟人群，其中女性占比94%o对于这部分人群，肺癌家族史为主要的危险因素，在有家族史的人群中，肺癌检出率高于NLST
